ARF讲议 -王海燕1

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1、急性肾衰竭--老问题、新挑战北京大学肾脏病研究所、北京大学第一医院肾内科王海燕一、判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识目前临床上较实用的判定、分层及追踪急肾衰的指标是血肌酐值。Mehta等于2003年对英文发表的20个有关急肾衰的系列研究进行分析，发现至少有16种对急肾衰的诊断标准，包括自Scr上升≥0.3mg/dl起的不等程度的改变。因此，近年一些重要的肾脏疾病专著均未给出明确而肯定的诊断急性肾衰的血肌酐绝对值或增长值。目前较普遍接受的急肾衰诊断标准为：血肌酐每天上升≥0.5mg/dl，或原肾功能正常者短期内血肌酐值≥2mg/dl,或肌酐清除率下降≥50%。2004美国肾脏病学会继续

2、教育项目推荐急性透析质量建议（ADQI）第二次共识会议提出急性肾衰根据其危害性、病变程度的分层诊断标准（RIFLE），即：第①级：高危阶段（Risk），Scr↑×1.5或GFR↓>25%，尿量<0.5ml/kg/h6小时；第②级：损伤阶段（Injury），Scr↑×2或GFR↓>50%，尿量<0.5ml/kg/h12小时；第③级：衰竭阶段（Failure），Scr↑×3或>4mg/dl或GFR↓>75%，尿量<0.3ml/kg/h或无尿12小时；第④级：丢失阶段（Loss），肾功能丧失持续4周以上；第⑤级：终末期肾脏病（ESKD），肾功能丧失持续3个月以上。上述不同级别判定急肾衰的标准由

3、宽至严，由敏感度高至特异性高。具体选用哪一层标准更合理可能因研究对象（病种、病人年龄等）及目的而异，其适用程度也有待实践检验。为什么ARF的临床判定缺乏一个公认的界定值？可能与ARF的病因、临床过程非常地多样化有关；也和临床上对血肌酐值的影响因素很多有关。应用血肌酐值及其动态改变来判定急性肾衰竭时，肾功能改变毕竟还不是一个满意的灵敏和准确可靠的指标，探寻有关的指标正是值得重视的研究方向。在肾小管损伤时上皮细胞损伤产物由尿液中排出作为ATN的早期临床指标已有一些前期研究，如肾小管细胞酶（gGT、NAG、碱性磷酸酶）等以及近年来发现的肾损伤因子-1（kidneyinjurymoleculer

4、-1,KIM-1）。它是近曲小管上皮细胞膜蛋白，于缺血性损伤时于尿中排出。富含半胱氨酸、肝素结合蛋白（cystein-rich，heparin-bindingprotein，Cyr61）于尿中排出也是肾小管损伤的早期生物学标志。这些分子能否作为肾小管损伤的早期临床标志都有待循证研究的验证。二、ARF的发病率、死亡率、医疗费用踞高不下以社区为基础的急肾衰人群发病调查报告并不多，而且由于急肾衰的诊断标准不一，各组报告之间数值差别较大。英国于上世纪九十年代初的报告以血肌酐≥500μmol/L的急肾衰统计发病率为137/百万人口（PMP）。近年苏格兰三个区域的回顾性人群调查需要进行肾脏替代治疗的

5、急肾衰发病率为203PMP，为该地区ESRD发病率的一倍。西班牙马德里地区社区的多中心、前瞻性调查结果发病率为229/PMP。我国缺乏全国性调查资料，如按以上数据粗略估计，我国每年急性肾衰竭的发病数应为20~50万人。据上海医学会肾脏病分会统计1998年中因急性肾衰竭进入透析者为227例，推算全国每年因急性肾衰竭进入血液净化治疗者约为2.5万。据北京地区心血管病监测区70万人群资料，1993年急性肾衰竭的死亡率为1/10万人口，推算全国每年因急性肾衰竭死亡者万余例。急性肾衰竭是一种较常见的临床重、危、急症，发生于各科病人（如内、外、妇产、儿科，偶见于五管科及皮科）。于二十世纪七十年代占住

6、院病人约5%，九十年代增长到7.2%。而在重病监护室（ICU）病人中占10~30%[3]，其中发生率最高的为心、肝移植术后（30~50%）、异体骨髓移植术后（平均40%）、爱滋病患者（20~40%）及严重创伤（20~40%）。以致于Ronco等提出了“重症监护肾脏病学”（criticalcarenephrology），国际肾脏病学会已有重症监护肾脏病及急性肾衰竭的专门委员会并多次围绕此专题组织学术活动。急性肾衰竭的发病率、发生率不仅有增无减，而且其病死率在过去半个世纪以来并没有随着医疗水平的提高而下降。总死亡率约为28~90%。包括轻症病人在内的总死亡率为20%，而血肌酐≥30mg/dl

7、(265μmol/L)者死亡率为40~50%。导致病人死亡率增高的因素有①伴多器管衰竭。其中伴血液系统衰竭OR3.40，伴肝衰竭OR3.60，伴呼吸衰竭OR2.62；②男性（OR2.36）；③年龄（OR1.02/年）；④肾衰的严重程度、尿素氮OR1.02/mg/dl。血肌酐值因受病人营养状态的影响，故判断预后价值较差。随着病情的复杂化，急性肾衰竭的治疗费用也明显增长。美国的一个十余年前的研究表明，应用包括透析治疗在内的积极方法治疗一