ARF的诊断思路.ppt

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1、邯郸市第五医院肾内科谢津育急性肾功能衰竭的诊断思路多因素导致的临床综合症。肾功能在数日—数周内急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸、碱平衡紊乱。如果早诊断，及时防治，多数可逆。一旦肾实质损害，其临床表现及治疗可不依赖于原发病因。概念：ARF诊断思路⑴是ARF还是CRF短期内出现少尿/无尿BUN/Scr↑↓慢性肾脏病or系统病史贫血夜尿↑血Ca↓/血P↑双肾体积缩小/肾皮质变薄指甲肌酐水平↑无ARF有CRF●肾衰患者病史在鉴别诊断中的意义:⒈大多数患者可描述既往发病过程.⒉部分患者既往病史不清楚⒊即使提供病史，但发病前情况不明。⒋既往病

2、史可靠性差。●鉴别肾衰原因的化验指标评价：不符合典型所见的原因：贫血：常见于CRF，但也可见于——急性肾小管间质肾病——RPGN——原发性小血管炎——慢性肾脏病基础上发生的ARF——ARF同时有出血性病变（如：消化道）低血钙/高血磷常见于CRF，但也可见于慢性肾脏病基础上发生的ARF。夜尿增多常见于CRF，但也可见于某些急性小管间质性肾病。应用B超辅助急、慢性肾衰的鉴别诊断肾实质厚度：ARF≥1.6cmCRF〈1.5cm应用B超辅助老年急、慢性肾衰的鉴别诊断肾大小：ARF≥9.2cmCRF〈9.2cm肾实质厚度：ARF≥1.5cmCRF〈1

3、.5cm老年人不仅靠实质厚度，必需同时看大小。鉴别肾衰原因的“B超”诊断评价：不符合典型所见的原因ARF表现为肾脏偏小or肾皮质变薄：先天性肾发育不良or老年肾少数中草药所致肾损害CRF表现为肾脏大：多囊肾肾淀粉样变病糖肾早期瘤细胞浸润（常见于MM多发性骨髓瘤、淋巴瘤等）肾脏大小正常时，诊断价值难以评价。血清Scr↑——指甲肌酐正常ARFScr↑——指甲肌酐↑CRF鉴别ARF/CRF各项指标的评价病史：85%短（如果可靠）供参考贫血：有例外参考夜尿：影响因素多不可靠血钙血磷水平：有例外参考肾脏大小：符合率90%以上指甲肌酐符合率：85%以上

4、鉴别ARF/CRF各项指标的应用ARF有无肾衰史CRForAonc(慢加急）CRF肾大小ARF指甲肌酐CRF多囊肾淀粉样变ARF参考Hb、Ca、P等无有小大不高高不确定密切观察急诊肾活检符合ARF不知道ARF肾活检有风险，肾水肿重，细胞浸润重，脆性大——毒素作用，易破裂。ARF肾太大，如〉13.14cm时，肾穿要谨慎或不穿。ARF诊断思路(2)是哪一类ARF？ARF双侧尿路结石or前列腺肥大盆腔脏器肿瘤or手术历史突发完全无尿or间歇性无尿B超或影像学证实具有导致肾缺血的明确病因体位性低血压or尿量减少尿诊断指数符合肾前性变化BUN/Scr

5、增高不成比例补液or利尿试验后，尿量增加有肾后性ARF肾前性ARF有肾实质性ARF无肾前性BUN＞Scr正常10:1典型—双肾盂积水、双输尿管上段扩张、膀胱尿潴留无典型表现的原因—双肾出血、血块梗阻输尿管—双肾结石　碎石后阻塞输尿管—尿路梗阻发生迅速—滤过压骤然减少影像学检查在肾后性ARF诊断中的意义:尿诊断指数对ARF类型的意义：在未扩容利尿前计算诊断指数ＡＴＮ（急性肾小管坏死）肾前性氮质血症１、尿ＲＴ尿蛋白＋---＋＋沉渣可见，肾小管上皮ｃ，管型、红、白ｃ正常２、尿比重＜１.０１６＞１.０２０３、尿渗量（ｍｏｓｍ／ｌ）＜３５０＞５００４

6、、尿／血渗量＜１.１＞１.３５、尿钠（ｍｍｏｌ／ｌ）＞４０＜２０６、钠排泄分数（％）＞１＜１7、肾衰指数（ｍｍｏｌ／ｌ）＞１＜１8、尿/血肌酐＜２０＞４０9、自由水清除率（ml/h）＞－１＜－２０钠排泄分数=×100％尿Na×血Scr血Na×尿cr肾衰指数=尿Na（ｍｍｏｌ／ｌ）×Scr尿cr补液/利尿试验在肾前性ARF诊断中的意义补液试验:5％GN1000ml在1h内ＶＤ利尿试验补液后静注　　速尿１００－－２００ｍｇ肾前性ARF上述试验２ｈ后尿量增加至４０ml/hＮＳＡＩＤ引起入球小Ａ收缩ＡＣＥＩ导致出球小Ａ扩张ＮＳＡＩＤ　　入球小Ａ收缩

7、　　入球血流量ＡＣＥＩ　　出球小Ａ扩张　　球内血流量　　　　滤过率（入球小Ａ扩张小）ＡＣＥＩ和ＮＳＡＩＤ的肾内效应：球内压　　　　白蛋白排泄率大量利尿剂也会有同样效果，所以以上药物连用时要注意．ARF诊断思路(3)是哪一种肾实质性ARF肾实质性氮质血症肾脏或系统疾病、肾炎综合症或ＮＳ临床表现、特殊抗体阳性（ＡＮＣＡ、抗ＧＢＭ、ＡＮＡ等）药物或食物过敏史、发热、皮疹、关节痛尿检异常伴小管功能异常，血尿嗜酸ｃ高Ｂp、心血管等系统性疾病史、突发腰、腹痛、血尿、Ｂp、尿检异常伴小管功能异常、眼底及影像学检查有异常发现急性肾小管坏死临床无法确诊时,应

8、尽快做肾活检病理检查重症肾小球病重症感染性肾小球肾炎lgANRPGN原发性小血管炎,重症LN重症紫癫肾.急性过敏性间质性肾炎肾血管疾病恶性高血压(肌纤维发育不良)肾A狭窄、栓塞、