糖尿病足与周围动脉闭塞性病变

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1、糖尿病足与周围动脉闭塞性病变糖尿病足的定义和有关名词糖尿病足—与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏（根据WHO的定义）足损伤—指烫伤（水泡）、腐蚀伤、轻度割伤或足部溃疡高危—指具有很高概率将发生某种特殊并发症的一些特殊表现低危—指具有很高概率将不发生某种特殊并发症的一些特殊表现治愈—皮肤完好，即皮肤功能性恢复流行病学资料（一）西方国家5%~10%糖尿病患者有不同程度足溃疡1%的糖尿病患者截肢糖尿病是许多国家截肢首位原因美国每年实施60000例非创伤性手术中50%为糖尿病患者1997年

2、下肢并发症的医疗花费足溃疡，16580美元足趾和其他远端的截肢，25241美元大截肢，31436美元一个足溃疡患者的平均2年门诊花费是28000美元流行病学资料（三）糖尿病神经病变与糖尿病足Koeva等比较了50例糖尿病足溃疡者与152例无足溃疡的糖尿病患者的慢性并发症和代谢指标足溃疡组（％）无足溃疡组糖尿病眼底病6941周围神经病6442微量白蛋白尿6240周围大血管病5823骨量减少3822骨质疏松2412血糖控制差47191.中国糖尿病足溃疡绝大多数为缺血性或神经缺血性2.糖尿病足患者的住院费用明显要高于其他糖尿病

3、并发症的患者3.糖尿病足的患者有更高的微血管或大血管并发症4.糖尿病足患者中吸烟率高（46%）结论糖尿病足溃疡和坏疽的原因神经病变血管病变感染糖尿病足病变的分类和分级病因分类：神经性、缺血性和混合性病情的严重程度分级：Wagner分级法TEXAS大学糖尿病足分类方法足溃疡很少是单一原因造成的。导致高危足破坏的原因至少有2个以上例如，神经性足不会自发发生溃疡，一般合并有感觉缺失或降低和外在的因素（如赤足行走、碰到尖刺的物体或穿着不合适的鞋）或内在的因素（感觉减退加上胼胝）所致溃疡在溃疡的发生上，神经病变是非常重要的因素糖尿

4、病足的Wagner分级法临床表现0级发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽TEXAS大学糖尿病足分类方法目的评价足与下肢溃疡的分类指导，包括溃疡的深度、感染和缺血的程度研究和设计作者评估了360例糖尿病足和下肢溃疡的医学记录对于病变的深度、感觉性神经病变、血液供应不足和感染作了标准化评估首次评估6个月后进行复查，了解患者是否接受截肢手术分类1.溃疡史2.表浅溃疡3.深及肌

5、腱4.骨与关节分级A.无感染、缺血B.感染C.缺血D.感染并缺血TEXAS大学糖尿病足分类方法截肢随溃疡的深度和分期的严重程度而增加非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截肢溃疡深及骨组织，截肢率高出11倍感染和缺血并存，截肢率增加近90倍结论临床分级0级皮肤无开放性病灶1级肢端皮肤有开放性病灶2级感染病灶已侵入深部肌肉组织3级肌腱韧带组织破坏，蜂窝织炎融合形成大脓腔，但骨质破坏尚不明显4级严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏部分指趾或手足发生严重坏疽5级足的大部或全足感染或缺血，导致严重的坏死周围动脉闭塞性病变是糖尿

6、病足的重要发病因素间歇性跛行的定义为行走时腿部肌肉疼痛，这是下肢周围动脉疾病的最早的和最常见的临床表现。随着疾病的发展，严重的患者可以有休息时疼痛，尤其是夜间在床上抬高下肢；可因体位改变而减轻症状在PAD晚期，组织灌注不良，发展到缺血性溃疡和坏疽，三分之一以上的患者最终需要大截肢死亡率与休息时疼痛或组织的缺失即所谓的“危重的肢体缺血，criticallimbischaemia”密切相关。一些文献报告，一年的死亡率是20%PAD的危险因素与其他动脉粥样硬化病变的危险因素是相同的最重要的是年龄、性别。下肢动脉硬化更常见于老年

7、人和男性糖尿病是最重要的大血管动脉阻塞性硬化的危险因素吸烟也与PAD密切相关Erb（1911年）发现，他发现吸烟者间歇性跛行的发生率增加3倍戒烟可以迅速地减少间歇性跛行的危险性高血压与增加的间歇性跛行有关Framingham研究证实，男性的PAD危险性增加2.5倍，高血压的女性增加了3.9倍血脂紊乱与下肢阻塞性动脉疾病的发病率增加有关血总胆固醇浓度是重要的独立的危险因素HDL与总胆固醇比值是更好的预测指标高甘油三酯血症和载脂蛋白（a）是下肢PAD的独立的危险因素胱氨酸在动脉硬化的过程中起着作用30%的早发的PAD患者有高

8、胱氨酸血症。高胱氨酸血症与周围动脉硬化之间有强烈的关系（OR分别是6.8vs1.6），与冠状动脉硬化比较增加的纤维蛋白原和红细胞压积也与周围动脉硬化有关多种危险因素并存于一个患者，急剧地增加了PAD的危险性在Basle纵向性研究中，在有1个、2个或3个危险因素（吸烟、糖尿病、收缩性高血压）患者中，PAD的相对危险性分