型肝炎是一种主要经血液传播的疾病

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前言丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死及纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC)，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。在卫生部和中华医学会有关领导的支持下，中华医学会肝病学分会和中华医学会传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家，按照循证医学的原则，并参照国内外最新研究成果，制订了我国丙型肝炎防治指南。必须指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，不应将本指南看作为一成不变的金科玉律。现代医学的发展日新月异，新理论、新观点和新的丙型肝炎的防治方法会不断出现，本指南将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新。病原学及流行病学 病原学及流行病学病原学及流行病学一、丙型肝炎的病原学方(2.9%)，西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为2.5%、2.7%、（一）HCV特点3.2%、3.3%、3.8%和4.6%。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，HCV属于黄病毒科(Flaviviridae)，其基因组为单股正链RNA，易变异，由1岁组的2.0%至50-59岁组的3.9%。男女间无明显差异。HCV1b和2a目前可分为6个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字基因型在我国较为常见，其中以1b型为主；某些地区有1a、2b和3b型报表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型(如1a、2b、3c等)。基道；6型主要见于香港和澳门地区，在南方边境省份也可见基因6型。因1型呈全球分布，占所有HCV感染的70%以上。HCV感染宿主以后，经（三）丙型肝炎传播途径一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，1．血液传播：是HCV主要传播途径，主要有：(1)经输血和血制品称为准种(quasispecies)。传播。我国自1992年对献血员筛查抗-HCV后，该途径得到了有效控制。（二）HCV基因组结构特点但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定以及少数感染HCV基因组含有一个开放读框(ORF)，编码10余种结构和非结构者不产生抗-HCV，因此，无法完全筛除HCVRNA阳性者，大量输血和血(NS)蛋白，NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基液透析仍有可能感染HCV。(2)经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶，要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60%-90%。均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内窥镜、侵袭（三）丙型肝炎病毒灭活方法性操作和针刺等也是经皮暴露的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血HCV对一般化学消毒剂敏感；100℃5min或60℃10h、高压蒸气和液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、文身和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。2．性传播：与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较二、丙型肝炎的流行病学高。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人类免疫缺陷病毒(HIV)者，（一）世界丙型肝炎流行状况感染HCV的危险性更高。丙型肝炎呈世界性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要3．母婴传播：抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%，原因。据世界卫生组织(WHO)统计，全球HCV的感染率约为3%，估计若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达4%-7%；合并约1.7亿人感染了HCV，每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。HIV感染时，传播的危险性增至20%，HCV病毒高载量可能增加传播的（二）我国丙型肝炎流行状况危险性。全国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2%。部分HCV感染者的传播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、各地区间抗-HCV阳性率有一定差异，以长江为界，北方(3.6%)高于南共用餐具和水杯、无皮肤破损及其它无血液暴露的接触一般不传播HCV。23 病原学及流行病学病原学及流行病学三、丙型肝炎的自然史（二）严格筛选献血员暴露于HCV后1-3周，在外周血可检测到HCVRNA。但在急性HCV感严格执行《中华人民共和国献血法》，推行无偿献血。通过检测血染者出现临床症状时，仅有50%-70%患者抗-HCV阳性，3个月后约90%清抗-HCV、丙氨酸氨基转移酶(ALT)严格筛选献血员。应发展HCV抗原的患者抗-HCV阳转。检测方法，提高对窗口期感染者的检出率。感染HCV后，病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝（三）经皮和黏膜途径传播的预防炎慢性化率为50%-85%。感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具严格消毒。医务人员为2%-4%；中年因输血感染者为20%-30%；一般人群为10%-15%。40接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育，岁以下人群及女性感染HCV后自发清除病毒率较高；感染HCV时年龄在劝其戒毒。不共用剃须刀、牙具，理发用具、穿刺和文身等用具应严格40岁以上、男性及合并感染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展。消毒。合并乙型肝炎病毒(HBV)感染、嗜酒(50g/日以上)、非酒精性脂肪肝(NASH)、（四）性传播的预防肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质对有性乱史者应定期检查，加强管理。建议HCV感染者在性交时用等也可促进疾病进展。安全套。对青少年进行正确的性教育。HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1%-3%，主要见于肝硬化和（五）母婴传播的预防进展性肝纤维化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为1%-7%。对HCVRNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，缩短分娩时间，保证上述促进丙型肝炎进展的因素以及糖尿病等均可促进HCC发生。输血后胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。丙型肝炎患者的HCC发生率相对较高。发生肝硬化和HCC患者的生活质量均有所下降。肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代偿期肝硬化为最主要。有报道，一旦发生肝硬化，10年存活率约为80%，如出现失代偿，10年的存活率仅为25%。干扰素(IFN)α治疗后完全应答者(包括完全应答后复发者)的HCC发生率较低，但无应答者发生率较高。四、HCV传播的预防（一）丙型肝炎疫苗预防目前尚无有效疫苗可供丙型肝炎预防。45 诊断五、丙型肝炎的临床诊断（一）急性丙型肝炎的诊断1．流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2-16周(平均7周)，散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。2．临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大。少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。3．实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA阳性。HCVRNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。有上述1+2+3或2+3者可诊断。（二）慢性丙型肝炎的诊断丙型肝炎的诊断1．诊断依据：HCV感染超过6个月或发病日期不明，虽无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎；或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。2．病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、中华医学会肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》(2000年，西安)中关于肝脏炎症和纤维化的分级、分期的诊断标准。HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可以表现为急性、亚急性和慢性经过。3．慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、口眼干燥性综合征(Sjogrensyndrome)、7 诊断诊断扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤、迟发性皮的初筛。但抗-HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。用第三代肤卟啉症等。EIA法检测丙型肝炎患者，其敏感度和特异度可达99%，因此，不需要用4．肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所重组免疫印迹法(RIBA)验证。但一些血透析、免疫功能缺陷和自身免疫致的肝硬化和HCC。性疾病患者可出现抗-HCV假阳性。因此，HCVRNA检测有助于确诊这些5．混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。患者是否合并HCV感染。我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。（三）HCVRNA检测6．肝脏移植后HCV感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发，且其在HCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到57病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏10-10拷贝/ml。在HCV慢性感染者中，HCVRNA水平在不同个体之间存发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝46在很大差异，变化范围在5×10-5×10拷贝/ml之间，但同一名患者的血移植后丙型肝炎复发与移植时HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有关。液中HCVRNA水平相对稳定。1．HCVRNA定性检测：对抗-HCV阳性的HCV持续感染者，需要六、丙型肝炎的实验室诊断通过HCVRNA定性试验确证。HCVRNA定性检测的特异度在98%以上，（一）血清生化学检测只要一次病毒定性检测为阳性，即可确证HCV感染，但一次检测阴性并ALT、天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平变化可反映肝细胞损害程度，不能完全排除HCV感染，应重复检查。但ALT、AST水平与HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不2．HCVRNA定量检测：定量聚合酶链反应(qPCR)、分枝DNA(bDNA)、一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般较低，但也有较高者。实时荧光定量PCR法均可检测HCVRNA病毒载量。国外HCVRNA定量检急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性降低测试剂盒有PCR扩增的CobasV2.0、SuperQuant、LC×HCVRNA定量分较少，但在病程较长的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时明显降低，其降析法等，但bDNA的VersantHCVRNA2.0和3.0定量分析法应用较为广泛。低程度与疾病的严重程度成正比。国内的实时荧光定量PCR法已获得国家食品药品监督管理局(SFDA)的正慢性丙型肝炎患者中，约30%ALT水平正常，约40%低于2倍正常式批准。不同HCVRNA定量检测法可用拷贝/ml和IU/ml两种表示方法，两值上限。虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤，但有部分患者可发展者之间进行换算时，应采用不同检测方法的换算公式，如罗氏公司Cobas为肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。V2.0的IU/ml与美国国立遗传学研究所的SuperQuant的拷贝数/ml换算公式凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者肝纤维化进展的监测指标，但是：IU/ml=0.854×拷贝数/ml+0.538。迄今尚无一个或一组血清学标志可对肝纤维化进行准确分期。HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，（二）抗-HCV抗体检测但可作为抗病毒疗效评估的观察指标。在HCVRNA检测中，应注意可能抗-HCV酶免疫法(EIA)适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者存在假阳性和假阴性结果。89 诊断（四）HCV基因分型HCVRNA基因分型方法较多，国内外在抗病毒疗效考核研究中，应用Simmonds等1-6型分型法最为广泛。HCVRNA基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。七、丙型肝炎的病理学诊断病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断等方面至关重要。急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变。但也可观察到其他的一些组织学特征，如：(1)单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状；(2)肝细胞大泡性脂肪变性；(3)胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成。胆管细胞损毁，叶间胆管数量减少，类似于自身免疫性肝炎；(4)常见界面性炎症。慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、丙型肝炎的治疗小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内枯否氏细胞或淋巴细胞聚集，这些较为特征性的组织学表现，对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值。肝组织炎症的程度分级、纤维化的程度分期的诊断可参照《病毒性肝炎防治方案》中病理学诊断标准。对于科研或评估治疗药物的疗效，可根据不同需求，选用国内外各种半定量计分方法。10 治疗治疗八、抗病毒治疗的目的和药物肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通IFNα3MU，隔日1次肌肉或皮下（一）抗病毒治疗的目的注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林800-1000mg/d。抗HCV治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝2．慢性丙型肝炎：(1)ALT或AST持续或反复升高，或肝组织学有明损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。显炎症坏死(G≥2)或中度以上纤维化(S≥2)者，易进展为肝硬化，应给予（二）抗病毒治疗的有效药物积极治疗。(2)ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理IFNα是抗HCV的有效药物，包括普通IFNα、复合IFN和聚乙二醇学结果决定是否治疗。对已有明显纤维化(S2、S3)者，无论炎症坏死程(PEG)化干扰素α(PEG-IFNα)。后者是在IFNα分子上交联无活性、无毒性度如何，均应给予抗病毒治疗；对轻微炎症坏死且无明显纤维化(S0、的PEG分子，延缓IFNα注射后的吸收和体内清除过程，其半衰期较长，每S1)者，可暂不治疗，但每隔3-6月应检测肝功能。(3)ALT水平并不是预周1次给药即可维持有效血药浓度。复合IFNα9µg相当于普通IFNα3MU。测患者对IFNα应答的重要指标。既往曾报道，用普通IFNα治疗ALT正常的PEG-IFNα与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是丙型肝炎患者无明显效果，因而不主张应用IFNα治疗。但最近有研究发现，普通IFNα与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFNα。国外最新临床试验结用PEG-IFNα-2a与利巴韦林联合治疗ALT正常的丙型肝炎患者，其病毒学果显示，PEG-IFNα-2a(180µg)或PEG-IFNα-2b(1.5µg/kg)每周1次皮下注应答率与ALT升高的丙型肝炎患者相似，因此，对于ALT正常或轻度升高射联合利巴韦林口服治疗48周的疗效相似，持续病毒学应答(SVR)率可的丙型肝炎患者，只要HCVRNA阳性，也可进行治疗，但尚需积累更多病达54%-56%；普通IFNα(3MU)肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48周例作进一步临床研究。的SVR率稍低，为44%-47%；单用PEG-IFNα-2a或普通IFNα治疗48周的3．丙型肝炎肝硬化：(1)代偿期肝硬化(Child-PughA级)患者，尽管SVR率分别仅为25%-39%和12%-19%。我国的临床试验结果表明，对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭PEG-IFNα-2a(180µg)24周单药治疗慢性丙型肝炎的总SVR率为41.5%，和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。(2)失代偿其中基因1型患者35.4%，非1型患者为66.7%。因此，如无利巴韦林的期肝硬化患者，多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移禁忌证，均应采用联合疗法。植术。4．肝移植后丙型肝炎复发：HCV相关的肝硬化或HCC经肝移植后，九、抗病毒治疗的适应证HCV感染复发率很高。IFNα治疗对此类患者有一定效果，但有促进对移只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗（一）一般丙型肝炎患者的治疗病毒治疗。1．急性丙型肝炎：IFNα治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，（二）特殊丙型肝炎患者的治疗因此，如检测到HCVRNA阳性，即应开始抗病毒治疗。目前对急性丙型1．儿童和老年人：有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。初1213 治疗治疗十、抗病毒治疗的禁忌证步临床研究结果显示，IFNα单一治疗的持续病毒学应答率似高于成人，见表1。对药物的耐受性也较好。65岁或70岁以上的老年患者原则上也应进行抗表1抗HCV治疗药物的禁忌证病毒治疗，但一般对治疗的耐受性较差。因此，应根据患者的年龄、对药物的耐受性、伴发病(如高血压、冠心病等)及患者的意愿等因素全面绝对禁忌证相对禁忌证衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。IFNα妊娠甲状腺疾病精神病史(如严重抑郁症)视网膜病2．酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制，加剧肝未能控制的癫痫银屑病损害，从而加速发展为肝硬化甚至HCC的进程。因酗酒及吸毒患者对于未戒断的酗酒/吸毒者既往抑郁症史抗病毒治疗的依从性、耐受性和持续病毒应答率均较低，因此，治疗丙未经控制的自身免疫性疾病未控制的糖尿病失代偿期肝硬化未控制的高血压型肝炎必须同时戒酒及戒毒。有症状的心脏病93.合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬治疗前粒细胞<1.0X10/L9治疗前血小板<50X10/L化或HCC的进展。对于HCVRNA阳性/HBVDNA阴性者，先给予抗HCV治器官移植者急性期（肝移植除外）疗；对于两种病毒均呈活动性复制者，建议首先以IFNα加利巴韦林清除利巴韦林妊娠未控制的高血压HCV，对于治疗后HBVDNA仍持续阳性者可再给予抗HBV治疗。对此类严重心脏病未控制的冠心病肾功能不全Hb<100g/L患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最佳治疗方案。血红蛋白病合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗HCV治疗主要取决于Hb<80g/L+注：抗病毒治疗的患者及其配偶在治疗过程中和停药后6个月均应坚持避孕。患者的CD4细胞计数和肝组织的纤维化分期。免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒治疗(HAART)指征者，应首先治疗HCV感染；十一、抗病毒治疗应答的类型及影响因素正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3的患者，需同时给予抗HCV治（一）抗病毒治疗应答的类型疗；但要特别注意观察利巴韦林与抗HIV核苷类似物相互作用的可能性，+8依据所观察的指标不同，可分为生化学应答、病毒学应答及组织学包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者(CD4阳性淋巴细胞<2×10/L)，应答。应首先给予抗HIV治疗，待免疫功能重建后再考虑抗HCV治疗。1．生化学应答：ALT和AST恢复正常。4．慢性肾功能衰竭：对于慢性丙型肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的2．病毒学应答：(1)早期病毒学应答(EVR)：指治疗12周时血清患者(特别是准备行肾移植的患者)，可单用IFNα治疗(应注意在透析后给HCVRNA定性检测阴性(或定量检测小于最低检测限)，或定量检测降低2药)。由于肾功能不全的患者可发生严重溶血，因此，一般不应用利巴韦个对数级(Log)以上。有EVR者易获得SVR，无EVR不易获得SVR，因此EVR林联合治疗。可作为预测SVR的指标。(2)治疗结束时病毒学应答(ETVR)：即治疗结束1415 治疗治疗时定性检测HCVRNA为阴性(或定量检测小于最低检测限)；(3)SVR：即阴转，或低于定量法的最低检测限，继续治疗至48周。(3)如HCVRNA未治疗结束至少随访24周时，定性检测HCVRNA阴性(或定量检测小于最低转阴，但下降≥2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCVRNA转阴，检测限)；(4)无应答(NR)：指从未获得EVR、ETVR及SVR者。(5)复可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察。发(relapse)：指治疗结束时为定性检测HCVRNA为阴性(或定量检测2．普通干扰素联合利巴韦林治疗方案：IFNα3-5MU，隔日1次肌肉小于最低检测限)，但停药后HCVRNA又变为阳性；(6)治疗中反弹(break-或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周。through):治疗期间曾有HCVRNA载量降低或阴转，但尚未停药即出现3.不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通IFNα、复HCVRNA载量上升或阳转。合IFNα或PEG-IFN，方法同上。63.组织学应答：是指肝组织病理学炎症坏死和纤维化的改善情况。（二）HCVRNA基因型为非1型，或(和)HCVRNA定量<2×10拷贝/ml可采用国内外通用的肝组织分级(炎症坏死程度)、分期(纤维化程度)或者，可采用以下治疗方案之一：半定量计分系统来评价。1．PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFNα-2a180µg，每周1次（二）抗病毒治疗应答的影响因素皮下注射，联合应用利巴韦林800mg/d，治疗24周。慢性丙型肝炎抗病毒治疗疗效应答受多种因素的影响，下列因素2．普通干扰素联合利巴韦林治疗方案：IFNα3MU每周3次肌肉或皮6有利于取得SVR：(1)HCV基因型2、3型；(2)病毒水平<2x10拷贝/ml；下注射，联合应用利巴韦林800-1000mg/d，治疗24-48周。(3)年龄<40岁；(4)女性；(5)感染HCV时间短；(6)肝脏纤维化程度轻；3.不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNα或PEG-IFN。_(7)对治疗的依从性好；(8)无明显肥胖者；(9)无合并HBV及HIV感染者；注:(1)国外文献报道，PEG-IFNα-2b(1.01.5µg/kg)与PEG-IFNα-2a(180µg)每周1(10)治疗方法：以PEG-IFNα与利巴韦林联合治疗为最佳。次皮下注射，联合利巴韦林口服48周，两法治疗丙型肝炎的SVR率相似，前者在我国也即将被批准上市；(2)在采用普通IFNα治疗时，有人采用所谓“诱导疗法”，十二、慢性丙型肝炎治疗方案即每天肌肉注射IFNα3-5MU，连续15-30d，然后改为每周3次。国外研究表治疗前应进行HCVRNA基因分型(1型和非1型)和血中HCVRNA定量,明，患者对这一方案的耐受性降低，且能否提高疗效尚不肯定；(3)利巴韦林用以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。量参考，体重>85kg者，1200mg/d；65-85kg者1000mg/d；<65kg者，800mg/d。6（一）HCVRNA基因型为1型，或(和)HCVRNA定量≥2X10拷贝/ml者，有文献报道，利巴韦林的有效剂量为>10.6mg/kg体重。可选用下列方案之一：（三）对于治疗后复发或无应答患者的治疗1．PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFNα-2a180µg每周1次皮对于初次单用IFNα治疗后复发的患者，采用PEG-IFNα-2a或普通IFNα下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，至12周时检测HCVRNA：(1)如联合利巴韦林再次治疗，可获得较高SVR率(47%，60%)；对于初次单HCVRNA下降幅度<2个对数级，则考虑停药。(2)如HCVRNA定性检测为用IFNα无应答的患者，采用普通IFNα或PEG-IFNα-2a联合利巴韦林再次治1617 治疗治疗疗，其SVR率较低(分别为12%-15%和34%-40%)。对于初次应用普通5．其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征IFNα和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者，可试用PEG-IFNα-2a与利和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、巴韦林联合疗法。视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止治疗。（二）利巴韦林的主要不良反应利巴韦林的主要不良反应为溶血和致畸作用。十三、抗病毒治疗的不良反应及处理方法1．及时发现溶血性贫血：需定期做血液学检测，包括血红蛋白、红（一）IFNα的主要不良反应细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、利巴韦林。当Hb降至≤100g/L时应减量；Hb≤80g/L时应停药。体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。2．致畸性：男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。1．流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，3．其他不良反应：利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽可在睡前注射IFNα，或在注射IFNα同时服用非甾体类消炎镇痛药，以减和高尿酸血症等。轻流感样症状。随疗程进展此类症状逐渐减轻或消失。2．骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减99十四、丙型肝炎患者的监测和随访少，如中性粒细胞绝对数≤0.75×10/L，血小板<50×10/L，应降低IFNα剂量；1-2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞（一）对接受抗病毒治疗患者的随访监测991.治疗前监测项目：治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、绝对数≤0.50×10/L，血小板<30×10/L，则应停药。对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺血糖及尿常规。开始治疗后的第一个月应每周检查1次血常规，以后每个激因子(GM-CSF)治疗。月检查1次直至6个月，然后每3个月检查1次。3．精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑2.生化学检测：治疗期间每个月检查ALT，治疗结束后6个月内每两郁是IFNα治疗过程中常见的不良反应，症状可从烦躁不安到严重的抑郁个月检测1次。即使患者HCV未能清除，也应定期复查ALT。症。因此，使用IFNα前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观3.病毒学检查：治疗3个月时测定HCVRNA；在治疗结束时及结束后察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用IFNα。6个月也应检测HCVRNA。4．IFNα可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗4．不良反应的监测：所有患者在治疗过程中每6个月、治疗结束后胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病每3-6个月检测甲状腺功能，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、月检查甲状腺功能。对于老年患者，治疗前应作常规心电图检查和心功白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。能判断。应定期评估精神状态，尤其是对表现有明显抑郁症和有自杀倾1819 治疗参考文献向的患者，应停药并密切防护。1AlbertiA,BenvegnuL,ManagementofHpatitisC.JHepatol,2003,38(suppl.1):S1014-S118.2BoothJCL,0'GradyJ,NeubergerJ.ClinicalguidelinesonthemanagementofhepatitisC.Gut,2001,49(supplI):il-i12（二）对于无治疗指征或存在禁忌症及不愿接受抗病毒治疗的患者的3CammaC,BrunoS,SchepisF,etal.RetreatmentwithInterferonplusribavirinofchronichepatitisCnon-respondersto随访interferonmonotherapy:ameta-analysisofindividualpatientdata.Gut,2002,51:864-869.1．肝脏活检：显示无或仅为轻微损害者，肝病进展的可能性小，但4ChanderG,SulkowskiMS,JenckesMW,etal.TreatmentofchronichepatitisC:asystemicreview.Hepatology,2002,36(5suppl.1):S135-S144.仍应每24周进行1次体检并检测ALT。必要时可再做肝活检。5DiCiommoV,RussoP,RavaL,etal.InterferonalphainthetreatmentofchronichepatitisCinchildren:ameta-analysis.J2．生化学检查：对ALT持续正常且未进行肝活检者，每24周进行1ViralHepat,2003,10:210-214.次体检及检测ALT。6FabriziF,DulaiG,DixitV,etal.Meta-analysis:interferonforthetreatmentofchronichepatitisCindialysispatients.Aliment3．肝硬化患者的随访：如已发展为肝硬化，应每3-6个月检测甲胎PharmacolTher,2003,18:1071-1081.7KjaergardLL,KrogsgaardK,GluudC.InterferonalfawithorwithoutribavirinforchronichepatitisC:systematicreviewof蛋白(AFP)和腹部B超(必要时CT或MRI)，以早期发现HCC。对于HCC高randomisedtrials.BMJ,2001,323:1151-1155.危患者(＞50岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，更应加强8NationalInstituteofHealthConsensusDevelopmentConferenceStatement:managementofhepatitisC.Hepatology,随访。另外，对肝硬化患者还应每1-2年行上消化道内镜或食管X线造影2002,36:(5Suppl.1):S3-20.9PapatheodoridisGV,PapadimitropoulosVC,HadziyannisSJ.Effectofinterferontherapyonthedevelopmentof检查，以观察有无食管胃底静脉曲张。hepatocellularcarcinomainpatientswithhepatitisCvirus-relatedcirrhosis:ameta-analysis.AlimentPharmacolTher,2001,15:689-698.十五、提高丙型肝炎患者对治疗的依从性10PoynardT,McHutchisonJ,DavisGL,etal.Impactofinterferonalfa-2bandribavirinonprogressionofliverfibrosisin患者的依从性是影响疗效的一个重要因素。医生应在治疗开始前向patientswithchronichepatitisC.Hepatology,2000,32:1131-1137.11戴志澄,齐国明.中国病毒性肝炎:血清流行病学调查(上卷),北京,科学技术文献出版社,1997:60-71.患者详细解释本病的自然病程，并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病12康来仪,孙永德,郝连杰,等.我国丙型和戊型肝炎人群流行病学调查及流行因素的研究.中华传染病杂志,1997,15:71-75.毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等。还应向患者详细介绍药物的不良13谢尧,徐道振,陆志檬,等.HCV基因型对慢性丙型肝炎干扰素疗效的影响.中华肝脏病杂志,2004,12:72-75反应及其预防和减轻的方法，以及定期来医院检查的重要性，并多给患14庄辉,TracyL,崔怡辉,等.我国部分地区丙型肝炎病毒基因分型研究.中华流行病学杂志,2001,22:99-101.15中华医学会传染病与寄生虫病分会和肝病分会.病毒性肝炎防治防治方案.中华肝脏病杂志,2000,8:324-329.者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效。2021