激素抵抗性前列腺癌2016最新进展

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1、去势抵抗性前列腺癌（castrationresistantprostatecancer,CRPC）广东省中医院泌尿外科王昭辉2016.4定义发病机制治疗方法CRPC患者的监测和评估一、定义二、CRPC的发病机制内分泌来源内分泌来源自分泌/胞内分泌来源雄激素剥夺治疗前列腺肿瘤组织雄激素的生物合成发生在睾丸、肾上腺以及前列腺肿瘤体内部去势治疗降低前列腺组织中70-75%睾酮水平80-90%DHT水平三、CRPC的治疗对于去势抵抗性前列腺癌，雄激素受体仍有活性，因此必须继续雄激素抑制治疗。美国：阿比特龙化

2、疗前批准美国&欧洲：阿比特龙化疗前申报美国&欧洲：恩杂鲁胺化疗后申报EU:恩杂鲁胺化疗后批准伊匹单抗化疗后数据2012，Q32013，Q42013，Q12013，Q22013，Q32013，Q4美国：恩杂鲁胺化疗后批准美国：镭R223二氯批准美国/欧洲：镭223申报美国&欧洲：Orteronel化疗后申报152010年之后晚期CRPC内分泌治疗的里程碑事件欧盟：阿比特龙化疗前批准欧盟：镭223批准CRPC的治疗选择逐步丰富2010年之前2010之后内分泌治疗药物抗雄药物传统二线内分泌治疗抗雄撤退及抗

3、雄药物替换阿比特龙甾体类激素(糖皮质激素,雌激素）恩杂鲁胺（国内未上市）酮康唑化疗磷酸雌二醇氮芥米托蒽醌卡巴他赛（国内未上市）多西他赛生物治疗药物无Sipuleucel-T（国内未上市）放射性治疗药物无镭-223（国内未上市）1、化疗早期以米托蒽醌为主的方案2004多西他赛+强的松成为新的化疗标准2010年6月美国批准卡巴他赛上市，作为二线化疗药物。醋酸阿比特龙片作用机制：通过抑制17α-羟化酶和C17,20-裂解酶阻断雄激素的合成，可抑制睾丸、肾上腺以及肿瘤组织三条途径的雄激素合成2、内分泌治疗恩

4、杂鲁胺（enzalutamide，MDV3100）一种新型强效的雄激素受体阻滞剂，阻断雄激素与受体结合、抑制雄激素受体核转位及抑制雄激素受体的共刺激因子来阻断雄激素受体的信号通路。传统二线内分泌治疗新型内分泌治疗化疗免疫治疗放射性药物治疗传统二线内分泌治疗：比卡鲁胺，氟他胺，抗雄撤退等新型内分泌治疗：醋酸阿比特龙、恩杂鲁胺化疗：多西他赛、卡巴他赛免疫治疗：Sipelucel-T放射性药物治疗：二氯化镭如何选择?指南1、非转移性CRPC患者治疗2014CUA指南：不推荐使用化疗及免疫治疗方法，可观察或

5、选择二线内分泌治疗。2016NCCN指南：M0的CRPC主要是以维持去势治疗为主，可考虑二线内分泌治疗，同期密切监测PSA；2015AUA指南：观察并继续ADT治疗。对于经选择的不愿接受观察的非转移性CRPC患者，可建议其应用第一代抗雄激素药物（氟他米特、比卡鲁胺和尼鲁米特）或第一代雄激素合成抑制剂（甲酮康唑+激素），不建议临床试验以外的化疗或免疫治疗。阿比特龙？放疗？冷冻？介入栓塞？电切？2、未经化疗无症状或轻微症状但身体状况良好的转移性CRPC(mCRPC)2014CUA：选择二线内分泌治疗及

6、醋酸阿比特龙联合泼尼松、多西他赛(docetaxel)及sipuleucel-T治疗。2015NCCN指南：骨转移的CRPC患者应每3~4周应用1次唑来膦酸，或每4周应用1次地诺单抗，以预防或延迟骨相关事件发生（1类推荐）。无症状且未经化疗的转移性CRPC，阿比特龙和恩杂鲁胺均作为1类推荐。2015AUA指南：建议阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺（证据等级A）；多西他赛或sipuleucel-T治疗（证据等级B）。2015St.Gallen共识——未经证实OS获益的内分泌治疗在mCRPC中的使用84%专家

7、认为，传统的二线抗雄治疗不应该再使用或者仅使用在极少部分患者群体，而应该使用已经证实有OS获益的新型内分泌药物（阿比特龙或恩杂鲁胺）只有16%的专家，认为大部分患者应该使用这些传统二线抗雄药物缺乏大型随机对照的临床三期研究，证实这些内分泌药物有OS获益3、未经化疗有症状但身体状况良好是的mCRPC患者2014CUA：不给予雌莫司汀或sipuleucel-T治疗，可采用多西他赛、醋酸阿比特龙联合泼尼松、酮康唑联合皮质激素、米托蒽醌或放射性核素治疗。2015NCCN指南：常规采用多西他赛联合泼尼松治疗。

8、对于虽然无症状但进展较快的CRPC，也可选用多西他赛治疗。赛镭-223作为1类推荐应用于有症状的骨转移但无内脏转移的CRPC患者。多西他赛联合泼尼松作为有症状内脏转移CPRC患者的治疗首选（1类推荐），恩杂鲁胺也可用于此类患者的治疗（1类推荐）,阿比特龙在多西他赛治疗前应用于此类患者的疗效尚未正式评估，作为2A类推荐。镭-223未能改变有内脏转移或转移淋巴结＞3~4cm患者的总生存，因此不推荐。2015AUA指南：建议阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺（证据等级A）；多西他赛