胸腰椎骨折选择治疗

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1、胸腰椎骨折手术策略及前路手术治疗技巧董健复旦大学附属中山医院骨科前言胸腰椎骨折是否手术？手术目的？选择何种手术？何时手术？手术入路病例保守治疗争议较多Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与神经损伤缺乏明确相关性，保守治疗骨块吸收，椎管重新塑形。Tezer等认为只有后方韧带复合体及神经系统完好才可考虑保守疗法。Farcy等认为伤椎后凸成角的程度(SI)较小才可考虑保守疗法。定性的判断是否并发有脊髓受压或神经损伤是否存在不稳定脊髓不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系的能力丧失急性不稳定：骨或韧带断裂引起慢性不稳定：畸形不断发展的结果，可以引起疼痛、神经损伤DENIS三柱理

2、论手术治疗不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少>30-50%,后凸畸形>25°）爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓损伤明确的不稳定性骨折：骨折-脱位粉碎/受累程度（矢状位CT）1分，粉碎成都<30%2分，粉碎成都30%-60%3分，>60%碎片位移（轴位CT）1分-碎片位移较小2分-碎片位移至少2mm（<50%面积）3分-碎片位移至少2mm（>50%面积）需矫正的后凸角度数（侧位片）1分后凸角=<3°2分后凸角4°-9°3分后凸角>=10°Load-sharingclassification(LSC)胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统包括3个方面骨折形态后方韧带复

3、合体的完整体神经损伤情况根据不同情况给予不同分值，最后将3不分的分值相加总分可作为选择治疗的依据骨折形态压缩型轴向压缩，轴向爆裂屈曲压缩，屈曲爆裂，屈曲压缩或爆裂合并后方结构分离侧向压缩，侧向爆裂侧向爆裂平移/旋转平移/旋转单侧或双侧小关节脱位平移/旋转压缩或爆裂单侧或双侧小关节脱位的压缩型或爆裂型牵张型屈曲牵张、屈曲牵张压缩或爆裂骨折形态压缩型骨折轴向压缩，轴向爆裂屈曲压缩屈曲爆裂屈曲压缩或爆裂合并后方结构分离侧向压缩，侧向爆裂侧向爆裂骨折形态平移/旋转单侧或双侧小关节脱位平移/旋转压缩或爆裂单侧或双侧小关节脱位的压缩型或爆裂型骨折形态牵张型屈曲牵张，屈曲牵张压缩或爆裂伸展

4、牵张型牵张型骨折屈曲型伸展型压缩型参数评分标准治疗方法分值分手术治疗0-3手术或非手术治疗4手术治疗>=5手术目的恢复椎管容积解除脊髓压迫纠正畸形重建脊柱稳定防止迟发神经炎手术入路的选择-前路还是后路前路减压侧地直接切除突入椎管的致压物融合率高压应力作用纠正后凸畸形容易直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列脊柱更加稳定80%负荷分担概念前路手术的优质融合率高前路支撑更为直接脊柱载荷评分系统（Load-Sharingscoringsystem）总分>7分的患者需行前路支撑植骨融合内固定因疼痛需取出内固定发生率更低后凸角矫正度数丢失可能少于后路手术入路的选择-前路还是后路后路间接减压

5、紧张后纵韧带的韧带整复技术临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底椎管容积压缩在1/3以内后纵韧带对移位骨块整复作用有限大多数爆裂性骨折的后纵韧带存在不同程度的损伤后路手术局限性后外侧切除-侧椎弓根来减压前方骨块或后路用器械将植骨块顶回椎体内减压不彻底，牵拉脊髓有加重神经损伤的风险后路撑开没有侧前方撑开直接有效不分后路手术需要作椎板切除减压，会进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性后路手术优势手术创伤小时间短出血少后凸矫正度数大手术入路如何选择骨折部位伤后时间脊髓受压程度术者对手术入路的熟悉程度前路手术适应症椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄陈旧性爆裂骨折伴不全瘫后路手术后前方致压

6、物仍存在，且神经功能恢复不满意前方致压的迟发性不全瘫前路手术适应症“三柱骨折”是否能采用前路手术“三柱骨折”采用前路手术的条件AO分型B型爆裂骨折Denis分型A-C型LSC评分大于7分A型：前柱压缩骨折B型：两柱骨折伴或不伴前后柱横断损伤C型：两柱骨折爆裂骨折Dems分型A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/下终板均破裂的骨折B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见D型：轴向应力伴有旋转暴力E型：轴向应力伴有侧向屈曲侧前方入路胸椎：经胸膜腔或胸膜外途径胸腰段：胸腹联合入路腰椎：腰膜后途径侧前方入路有点暴露充分，减压

7、彻底不影响脊柱后柱结构减压、植骨、固定同时进行一期恢复脊柱稳定性侧钱方入路缺点创伤较大，出血较多手术原则减压+纠正畸形+植骨+内固定手术复位纠正阶段后凸畸形提供利于神经组织恢复的最大空间预防侧凸畸形的发展：12°矢状面指数SI概念+脊柱后凸畸形-正常外形融合或非融合？融合可造成临近节段退变及假关节形成影响脊柱活动性----非融合或最小限度的融合技术长阶段内固定+短节融合短节段固定+融合短节段固定+非融合+短节段融合常节段固定+端节段融合：至少固定伤椎上下各两个节段，行伤椎节段融合长节段固定增加脊柱稳定性