胸腰椎骨折治疗进展

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1、胸腰椎骨折治疗进展江苏省中医院骨科蔡平TherecentAdvancesintheTreatmentofThoracicandLumbarVertebraeFractures一、胸腰椎骨折的流行病学研究胸腰椎骨折是最常见的脊柱损伤。所谓的胸腰段骨折是指T11~L2节段的骨折，约在所有胸腰椎骨折的62.4%，其中T12和L1占44.8%。胸腰段是脊柱活动程度的转化区域，由相对固定的胸椎过渡到活动度较大的腰椎，胸腰段转换特点使其更易发生骨折。此种骨折多发生于青壮年，高能量损伤是主要的致伤因素。二、胸腰椎骨折的分类1930年，Bohler首先提出把胸腰椎骨折分为5型。1949年，Nicoll提

2、出胸腰椎骨折分为4型：前方楔形骨折、侧方楔形骨折、骨折脱位、椎弓骨折。1963年，Holdsworth提出双柱概念。90年代，AO分类提出，使胸腰椎骨折分类系统精确化，Magerl提出以双柱理论为基础的AO3-3-3分类法。1983年，Denis提出了三柱理论，是现今广泛运用的胸腰椎骨折分类法。同时提出将骨折分为四类：①压缩性骨折、②爆裂性骨折、③安全带损伤、④骨折脱位。Denis三柱结构分型：前柱：包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前2／3部分；中柱：由椎体及椎间盘后1／3和后纵韧带组成；后柱：由椎弓、椎板。附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成。胸腰椎骨折的力学机制三、诊断标准有明确的外伤史

3、；胸腰椎部疼痛、肿胀、畸形、压痛、叩击痛及功能障碍；影像学：X-Ray：可明确骨折及椎体移位；CT、MRI：对椎体后缘的移位及椎管狭窄等有较好的诊断意义。四、治疗方法手术治疗：经过详细检查，有明确手术指针者，皆应行手术治疗。保守治疗：患者骨折后，椎体稳定性好，无椎管狭窄、脊髓及神经受压症状，疼痛不明显者，患者拒绝手术治疗者，可行保守治疗。4.1经皮穿刺椎体成形术（PVP）PVP手术方式：(1)入路选择:在良好显像效果的C臂机透视下，胸腰椎手术可用经椎弓根入路或后外侧入路。经椎弓根入路减少了节段神经损伤、椎旁渗漏的危险。(2)肿瘤性病变最好先取活检,然后操作准备注射骨水泥。(3)注射骨水泥

4、:在灌注剂呈糊状时再注射，当注射感到阻力增大或灌注剂达椎体后壁时停止注射骨水泥；一旦发现灌注剂向硬膜外、椎间孔或静脉丛内渗漏时应立即停止。(4)根据灌注剂在椎体内分布情况可一处或多处注射，对于血管瘤或骨质疏松椎体，灌注剂常分布均匀，可单处注射；对于转移瘤或骨髓瘤，充填情况变化很大，可能需要多处注射(5)骨水泥量：注入量应根据椎体破坏情况及椎体水平而定，平均一个椎体总的注入量为5～10ml，越来越多的学者认为病变椎体强度和韧度的恢复、止痛效果与注射骨水泥的量无明显相关性，过量的注射骨水泥反而会增加外渗等并发症的发生。(6)注射完毕后，针芯插入针套内，将其内剩余骨水泥推入椎体内，以防其外泄。

5、PVP手术方式PVP手术示意图(1)各种原因引起椎体压缩性骨折：如骨质疏松性椎体压缩骨折、创伤性椎体压缩骨折、椎体血管瘤、椎体转移瘤和骨髓瘤等疾病导致的椎体压缩性骨折；(2)椎体转移性肿瘤导致疼痛而全身治疗效不佳者；(3)虽然没有椎体压缩性骨折，但是椎体侵袭性血管瘤疼痛明显者。PVP手术适应症PVP手术优势（1）椎体成形术具有创伤小，操作简便，手术时间短，价格低廉的优点，能够有效减轻患者痛苦，使患者早期恢复活动，提高生活质量，避免长期卧床产生的并发症。（2）椎体成形术能有效治疗骨质疏松、溶骨性转移瘤、血管瘤所致椎体压缩骨折，增加椎体骨强度，提高脊柱稳定性，减轻疼痛。PVP手术常见并发症（

6、1）骨水泥泄漏：可导致全身和局部症状，如骨水泥注射时的一过性恶心、椎管及椎间孔狭窄、神经根病(炎)、椎间盘炎、脊髓受压和截瘫等；（2）穿刺针插时导致的皮下血肿、腰大肌血肿、脊柱旁血肿、肋骨骨折、肋间神经痛、硬膜撕裂、横突骨折、微骨折等；（3）注射骨水泥邻近椎体新发骨折，一些学者认为，PVP后注射骨水泥邻近椎体新发骨折的发生率增高，但目前调查表明，新发骨中有61.3%并不在注射骨水泥邻近椎体。PVP手术常见并发症（4）肺栓塞和深静脉血栓：如果穿刺针与椎体内静脉相通，骨水泥过稀、注射量过快时易产生。在骨水泥的严重并发症中，以肺栓塞和深静脉血栓为主。（5）骨水泥导致死亡：PVP后，可相继出现低

7、血压、肺栓塞、肺动脉高压、心功能衰竭和猝死等，并且与高龄、既往肺动脉高压及冠心病等高危因素相关。（6）感染：骨水泥进入血管将使机体处于感染的危险之中，尤其是使用免疫抑制剂的患者，更容易使感染扩散。PVP手术并发症的预防正规的操作培训，严格把握手术适应证，熟悉脊柱解剖结构，尽量避免穿透椎弓根内壁，注意保持椎体皮质完整；术前尽量对患椎进行CT检查，椎体后壁完整及椎体内血管不与椎管相通方能采取PVP；术中最好采取局麻，便于术中观察；PVP