胸腰椎爆裂骨折的治疗进展论文

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1、胸腰椎爆裂骨折的治疗进展论文蒲海波王清修鹏、王高举王松【关键词】胸腰椎;爆裂性骨折;治疗进展。胸腰椎爆裂性骨折多由组合暴力所致，损伤较重，表现复杂，随着CT,MRI的出现和人们对受伤机制和形态学表现的深入认识，治疗方式得到不断改进。目前国内外胸腰椎爆裂性骨折治疗方式的选择尚无统一标准，本文通过国内外文献回顾性分析对胸腰椎爆裂性骨折的治疗进展进行综述。1分类脊柱骨折是常见外伤之一，胸腰椎骨折约占90%，其中10%～20%为爆裂性骨折。胸腰段一般指T11～L2.freelbarinjuryseverityscore，TLISS)可

2、以较为精确评估胸腰椎损伤的稳定性，有利于指导治疗。该评分系统是基于脊柱损伤机制、后部韧带复合体(posteriorligamentousplex，PLC)的完整性及神经功能状态3个方面来评估，较为客观，其有效性和可重复性得到了验证12。具体标准是：(1)损伤机制：a压缩性骨折：简单压缩骨折1分;侧位成角15°1分;爆裂骨折1分。b水平损伤或旋转损伤3分。c分离损伤4分。(2)PLC(可因张力、旋转或平移损伤破裂)：a完整者0分;b可疑或不确定2分;c损伤3分。(3)神经功能状态：神经根受累2分;脊髓、脊髓圆锥不全损伤3分;脊髓

3、、脊髓圆锥完全损伤2分;马尾受累3分。各项分值相加即为TLISS总评分，该系统建议大于或等于5分者应考虑手术治疗，小于或等于3分者考虑非手术治疗，4分者可选择手术或非手术治疗。3胸腰椎爆裂性骨折的具体手术方式3.1后路手术胸腰椎爆裂性骨折后路手术经历了由单纯后柱固定到三柱固定，由长节段固定多节段融合到短节段固定局部融合。胸腰椎后路长节段固定技术经历了Harrington双撑开棒技术，Luque棒固定及Galveston技术等。经椎弓根胸腰椎短节段固定技术经历了Dick椎弓根钉-棒系统，RF椎弓根钉-棒系统，AF椎弓根钉-棒系统

4、，SF椎弓根钉-棒系统,CD椎弓根钉-棒系统,TSRH技术，Tenor内固定器，Steffee椎弓根钉-棒系统等。目前，应用最广泛的是经椎弓根螺钉固定技术，它实行三柱固定，同时具有压缩、撑开、旋转等作用。经椎弓根螺钉固定技术大大提高了固定强度，使一些胸腰椎爆裂性骨折行后路单节段固定成为可能。传统后路手术的优点:(1)手术创伤小，出血少，手术时间短，操作容易;(2)对手术室的条件及手术者的要求低，对腹腔脏器的干扰小;(3)与前路内固定只行前中柱固定相比，后路内固定实行三柱固定，对于后柱损伤严重的胸腰椎爆裂骨折更适用;(4)对于脊

5、髓及神经的损伤主要来自椎管的后方，如椎板塌陷等后路手术处理更容易;传统后路手术的缺点:(1)后路撑开复位后，伤椎椎体内骨小梁和髓核等结构并未完全复位，存在“空壳椎体”现象，无法进行有效的前中柱重建，常常造成椎体高度丢失与内固定器械失败13;(2)后外侧植骨融合不确切14;(3)对于骨折超过2周的病例，后路手术复位困难。胸腰椎爆裂骨折传统后路手术方式是行后路撑开复位椎弓根螺钉内固定术，如果间接复位效果不佳者，应行后外侧入路探查椎管内后移骨块的复位情况，必要时用特殊器具将骨块推向前方。但传统术式是跨椎体关节间接复位及固定，所以存在

6、手术后发生后凸畸形及内固定失败率高的问题15。王广积15等对32例胸腰椎爆裂性骨折患者应用伤椎及上下邻近椎体椎弓根螺钉固定治疗，结果32例患者术后cobb's角纠正良好，椎体高度无明显丢失，无断钉，断棒等。他们认为经伤椎椎弓根放置螺钉，对骨折后凸畸形矫正，水平移位控制较好，可以改善固定器力学强度，分散应力分布。但并不是所有的胸腰椎爆裂性骨折均适用椎弓根钉结合伤椎固定，他们认为椎体压缩超过3/4，矢状位cobb's角大于42°及CT证实伤椎的双侧椎弓根均有骨折的病例不适用该方法。由于后路撑开复位后，伤椎内的骨小梁及脊髓结构并未完

7、全复位，存在“空壳椎体”现象，无法进行有效的前中柱稳定性重建，常常造成椎体高度丢失与内固定器械失效，邓仲元等16采取经伤椎椎弓根椎体内植骨内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折，他们认为经伤椎植骨内固定有以下优点：(1)可填补塌陷椎体内的骨缺损，维持已经复位的伤椎椎体高度;(2)可以防止椎间盘再次陷入椎体，即重建了伤椎的前中柱结构;(3)不会造成二次医源性损伤。有研究表明不同的植骨方式对椎体高度恢复无显著差异性，伤椎椎体高度的恢复与临床症状的缓解及功能恢复的相关性尚有待进一步研究。近年来，一些学者尝试经后路270°或360°椎管减压，重建

8、前中柱，三柱固定。徐华辛等13采用经后路小切口270°减压重建治疗严重胸腰椎三柱损伤患者14例，通过单侧关节突和椎弓根切除，最终完成近3/4周径减压，经侧后方植入椎间融合器进行前中柱重建。杨海云等14实行经后路椎体部分切除钛网植入联合椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂性骨折8例结果疗效