心室起搏在充血性心力衰竭治疗

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1、心室起搏在充血性心力衰竭治疗中的应用福建省心血管病研究所许春萱前言充血性心力衰竭（CHF）是临床上常见的一种综合征，多为器质性心脏病的终未阶段，生存期短，死亡率高。尽管药物治疗上有了很大进展，但难治性CHF患者的生活质量及预后不容乐观，近10年国内外学者对有明显左心功能不全且伴有心室内传导阻滞（IVCD）的CHF病人进行了双心室起搏（BVP）治疗的研究，取得了令人鼓舞的结果一.心脏再同步化的前期工作--临床报道1.房室再同步化CHF患者存在着不同程度的房室电--机械不同步，早期的研究侧重于优化AV延迟的DDD治疗。Brecker、Linde等观察到最佳AV延迟起搏时二

2、尖瓣和三尖瓣返流现象均明显缩短，左右心室的充盈时间增加，心排出量也增多，但这种效果不能持久。认为DDD起搏及优化AV延迟时间对CHF病人没有长期的治疗效果。2.心脏再同步化的初步研究：LBBB型IVCD对CHF病人有害的观念导致了起搏治疗向双室同步起搏的方向的变革（1）Foster等对心外膜双心室起搏疗效进行评估：心房-双心室起搏较心房起搏、心房右室起搏、心房-左室起搏心脏指数增加，系统血管阻力下降（2）Bakker等对12例窦性心律、伴有完全性LBBB的终末期CHF病人行双心室心外膜起搏，随访1年心功能明显改善，运动耐量增加，二尖瓣返流明显减少（3）Daubert等

3、报道了经静脉达冠状静脉窦起搏左室的研究结果，随访10.2±8.7个月：经静脉途径长期左室起搏是可行的，并且相当安全，对大部分病人来说长期疗效显著。这些初步结果大大推动了双心室起搏治疗CHF研究的深入开展3.CHF伴AF病人的心脏再同步化的初步研究：（1）Leon等对20例因慢性房颤行房室结消融的严重CHF病人行BVP治疗，结果发现，BVP使这些病人的左室功能和CHF症状明显改善：NYHA级别提高29%，LVEF增加44%，LV舒张期直径降低6.5%，LV收缩末期直径降低8.5%，Minnesota生活质量评分提高33%（2）LeclercqC等完成的一项随机、控制、交

4、叉的临床试验显示，和传统的VVIR起搏相比，BVP能使伴慢性房颤和起搏时宽QRS波（≥200ms）的严重CHF病人6分钟步行距离增加9.3%，峰氧摄入增加13%，住院率下降85%以上资料显示，BVP对房颤、宽QRS波的CHF病人同样有效2.重要的随机对照的临床试验1.心肌病多位点刺激（MUSTIC）研究：MUSTIC研究是一项随机对照多中心的临床研究，入选标准为：QRS波宽度＞150ms，射血分数＜35%，左室舒张末期内径＞60mm，NYHAIII级的心肌病患者（1）LindeC等报道，131例病人入选，75例完成试验，其中窦性心律42/67例，房颤33/64例。经1

5、2个月BVP治疗（2）Duncan等则对其中34例窦性心律、LVEF＜35%、存在IVCD的亚组进行了分析，经12个月心房-双心室起搏治疗结果发现：起搏前起搏后3个月起搏后6个月总等容收缩时间（s/min）20.1±4.410.7±4.910.7±4.9舒张未期直径（cm）7.3±0.86.8±0.85.9±0.7收缩未期直径（cm）6.2±0.85.9±0.85.0±0.76分钟步行距离增加15%增加15%峰氧摄入量增加10%增加10%2.PATH-CHF试验：在多中心的PATH-CHF欧洲双心室起搏试验中短期（4周）的BVP可以改善QRS间期延长的严重CHF病人的

6、血流动力学功能。而且进一步研究表明短期的BVP能显著提高这些患者的踏车试验时氧摄入量及6分钟步行距离，并且这种活动能力的改善在随后12个月的随访中仍然存在3.VIGOR-CHF试验：随机多中心的VIGOR-CHF试验也对再同步治疗对CHF病人的左室重构进行了评价。它的一级终点是活动能力评价，二级终点是测量左室功能。6周起搏，患者的左室结构和功能都没有显著改善，12周起搏后，左房容积指数明显降低，左室收缩末期容积、左室收缩末期内径指数、左室舒张末期内径指数等均显著减少，左室收缩功能明显改善，二尖瓣返流等显著降低。4.多中心InSync随机临床评价(MIRACLE)试验：

7、MIRACLE是一项随机对照多中心的大型临床研究，选择具有以下条件的患者：缺血或非缺血性心肌病所引起的NYHAIII-IV级CHF、LVEF≤35%、左室舒张末期内径≥55mm、QRS波宽度≥130ms、6分钟步行距离≤450m、已接受良好的药物治疗（1）Abraham等报道，45个中心的453例入选患者，随机分为对照组（未予起搏治疗）和BVP组，随访6个月：（2）StJohnSutton等进一步报道了优化房室延迟+BVP对左室重构、左室收缩和舒张功能、二尖瓣返流等的影响。5多中心InSyncICD随机临床评价(MIRACLEICD)试验：随机、双盲