风湿性心脏瓣膜病围术期护理

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1、风湿性心脏瓣膜病围术期护理李雪梅正常心脏瓣膜的解剖及生理正常人体心脏有四个瓣膜，分别是主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣。主动脉瓣位于左心室与升主动脉之间，由三个半月形瓣叶组成，因其的解剖位置及与冠状动脉开口的关系被命名为左冠瓣（瓣窦上缘有左冠状动脉开口），右冠瓣（瓣窦上缘有右冠状动脉开口）及无冠瓣（瓣窦上缘无冠状动脉开口）。肺动脉瓣位于右心室与肺动脉之间，由三个半月形瓣叶组成，解剖结构与主动脉瓣相似，但肺动脉瓣下有动脉圆锥结构，将肺动脉瓣环与三尖瓣瓣环隔开（主动脉瓣下无动脉圆锥结构，主动脉瓣环与二尖

2、瓣瓣环相互连接）。正常心脏瓣膜的解剖及生理二尖瓣和三尖瓣均位于心房与心室之间统称为房室瓣。二尖瓣由两个瓣叶组成，分别称为前瓣（大瓣）和后瓣（小瓣），瓣下有乳头肌。二尖瓣的腱索分为三级，直接由乳头肌发出的为一级腱索（总干），分支为二级腱索，再细分为三级腱索。瓣叶组织的新陈代谢直接从心腔中的血液摄取。三尖瓣由三个瓣叶组成，称为前瓣、隔瓣和后瓣。前瓣面积最大，后瓣面积最小，前瓣是维持三尖瓣启闭功能的主要瓣膜结构。隔瓣与冠状静脉窦开口及下腔静脉瓣的延续部分构成Koch三角（房室结位于其中，是外科医生术中避免损

3、伤房室传导系统的重要识别标志）。二尖瓣病变二尖瓣狭窄正常二尖瓣口面积：4-6cm2轻：1.5-2.5cm2中：1-1.5cm2重：＜1cm2病理生理改变：左心衰竭→右心衰竭临床表现：早期病人的主诉往往是左心衰竭的表现，逐渐发展到右心衰竭。二尖瓣病变二尖瓣关闭不全病理生理改变：左心衰竭→右心衰竭临床表现：最早的表现为活动能力差、虚弱无力和心悸。到后期，左心房的压力增高，导致肺循环压力增高，肺静脉淤血，患者出现一定程度的活动后呼吸困难。随着病情发展，肺循环阻力进一步升高，右心的负荷增加。二尖瓣病变二

4、尖瓣脱垂病因：风湿性心脏病造成的腱索断裂、伸长，瓣叶的增厚和粘连等。汽车急停给乘客造成的心脏剪力伤马凡综合征累及二尖瓣，也可造成二尖瓣脱垂继发于局限性心内膜感染的部分腱索断裂病理生理与临床表现：同二尖瓣关闭不全二尖瓣病变二尖瓣狭窄合并关闭不全病理生理改变：最终导致肺淤血、左右心功能不全。临床表现主动脉瓣病变主动脉瓣狭窄正常主动脉瓣口面积：2-4cm2<1cm2时，就出现临床症状。严重时，<0.8cm2。轻：≤2.0cm2重：<1.2cm2病理生理改变：主要是左心室射血阻力（后负荷）增加，升主动

5、脉与左心室的压力差（跨瓣压差）加大（正常<5mmHg），造成左心室每搏输出量减少，残余量增加。临床表现：早期左心室有代偿功能，可无临床症状。失代偿后出现劳力性呼吸困难、劳力性缺血性心绞痛、突发性晕厥主动脉瓣病变主动脉瓣关闭不全病理生理改变：左心室舒张期反流造成舒张末期容量和舒张末压（前负荷）增高。逐渐造成左心室心肌增厚。临床表现：活动后的呼吸困难、端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难。还可表现心肌缺血的症状及活动时胸痛、晕厥主动脉瓣狭窄合并关闭不全三尖瓣病变三尖瓣狭窄合并关闭不全病理生理改变：右心衰竭

6、临床表现：体循环静脉淤血，如胃肠道淤血、食欲下降、腹胀、腹水及下肢静脉淤血（下肢水肿）等。诊断要点症状、体征ECGX-ray超声心动图右心导管检查左室造影冠状动脉造影手术适应症二尖瓣成形术的适应症先天性二尖瓣的病变风心病二尖瓣病变缺血性乳头肌病变导致二尖瓣脱垂。手术适应症二尖瓣置换术的适应症风湿性病变二尖瓣严重增厚、钙化二尖瓣狭窄合并关闭不全成形困难者二尖瓣闭式扩张或球囊扩张再狭窄者二尖瓣成形术失败者SBE病变不能成形者风湿活动控制在3个月以上，血沉、抗“0”化验正常。术者

7、对成形把握不大，对瓣膜置换熟练手术适应症主动脉瓣狭窄诊断明确、有临床症状，及时手术。无明显症状的儿童，随诊，等待手术。有明显的心绞痛或心衰者，争取手术。年龄>70岁，有其他慢性疾患，应慎重。手术适应症主动脉瓣关闭不全诊断明确，自觉症状不严重，但脉压差明显增大。舒张压<50mmHg，心胸比率>0.55，超声：左室舒张末直径>55mm者，应手术治疗。晚期病人手术风险大，应慎重考虑瓣膜成形手术瓣膜置换手术瓣膜置换的术前准备及护理改善心功能：应用强心、利尿、补钾及血管扩张等药物治疗。对主动脉瓣狭窄的病

8、人加强巡视，告之患者少活动，避免情绪激动。观察有无心绞痛、晕厥等症状。预防感冒及肺部感染：配合医生完成各项化验及检查（肺、脑、肝、肾等重要脏器都与心血管有十分密切的关系）加强营养瓣膜置换的术前准备及护理心理护理及宣教：各种治疗和操作前的告知呼吸功能的锻炼教会病人正确咳嗽、咳痰。床上练习大小便术前的宣教（消除顾虑，树立信心——预防术后精神症状的发生）瓣膜置换的术后护理心功能的维护：多功能监护仪连续动态血