射频改良迷宫手术治疗风湿性心脏瓣膜病伴房颤患者围术期管理

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1、射频改良迷宫手术治疗风湿性心脏瓣膜病伴房颤患者围术期管理夏梅，何萍，吴蔚（400038重庆，第三军医大学附属西南医院胸心外科）[摘要]　目的　探讨心内直视手术同期行双极射频消融改良迷宫术治疗心房纤颤的围术期管理。方法　对我科2006年4月至2011年8月间103例瓣膜置换同期行射频改良迷宫手术患者的围术期管理进行回顾性分析。结果在术后住院期间除2例于术后1周出现阵发性心房扑动，其余患者均为窦性心律。术后随访96例，失访7例，随访时间0.3～6.5年，随访期间6例（6.25％）患者转为房颤心律，其余均为窦性心律。结论　射频改良迷宫手术是外科治疗心脏瓣膜病变合并房颤的有效方法，做好围

2、术期管理是提高手术成功的重要保证。[关键词]心房纤颤　瓣膜置换改良迷宫手术　围术期管理2心房纤颤（atrialfibrillation，AF）是心脏瓣膜病变最常合并的一种持续性心律失常。其危害较大,可降低患者的期望寿命，引起脑卒中、血栓栓塞，心动过速所致的心肌病以及出现与快速不规则心室率有关的临床症状[1]。而AF内科治疗难以转复或容易复发。Cox创立并改良的迷宫手术是外科治疗AF经典、有效的方法，但手术操作技术难度大、手术时间长、创伤大，术后并发症多。目前AF的微创外科治疗由于疗效确切，创伤小，日益受到关注。其中射频消融（radiofrequencyablation，RFA）临

3、床应用较多，效果良好[2-4]。我科2006年4月至2011年8月对103例患者行心脏瓣膜置换手术，同期应用AtriCure双极射频治疗仪行RFA改良迷宫手术。随访疗效满意，现将围术期管理报告如下：1资料与方法1.1一般资料本组103例，男性37例，女性66例；年龄22～75岁（46.8±9.3岁），均为风湿性心脏瓣膜病合并AF患者。二尖瓣狭窄29例，二尖瓣狭窄伴关闭不全28例，二尖瓣狭窄伴关闭不全合并主动脉瓣关闭不全46例；术前12导联心电图均提示AF。入院时NYHA心功能分级：Ⅰ～Ⅱ级45例，Ⅲ级49例，Ⅳ级9例。1.2方法　全组病例术前积极调整心功能，做好呼吸道准备。均在全

4、麻、中度低温体外循环下行心脏瓣膜置换术（其中46例行二尖瓣及主动脉瓣置换术，57例行二尖瓣置换术，36例行左房血栓清除术），同期行RFA改良迷宫手术。术后常规安置心外膜临时起搏导线。术后重点加强心功能、循环压力的监护，及时处理心律失常；加强特殊药物及呼吸道的管理。全组患者术后常规使用胺碘酮治疗3～6个月，心电图及超声心动图检查，密切随访。2结果全组病例无术中死亡，2例患者于术后1周出现阵发性心房扑动，经积极处理后恢复为窦性心律。围术期死亡6例，其中因多器官功能衰竭死亡3例、感染性心内膜炎死亡2例、低心排死亡1例，死亡率5.82％。其余均康复出院。术后随访96例，失访7例，随访时间

5、0.3～6.5年，随访期间6例（6.25％）患者转为房颤心律，其余均为窦性心律。3讨论3.1心脏瓣膜病变合并AF的外科治疗心脏瓣膜病合并AF，行单纯的瓣膜置换手术，术后尽管患者的临床症状及心功能可得到明显改善，但多数患者的AF仍持续存在。在瓣膜置换手术同期行RFA改良迷宫手术，是近年外科治疗AF的较好方法[5]。双极射频探头自动设置能量、自动探测消融深度，既保证了治疗效果，又有效减小了手术创伤、缩短了手术时间，术后并发症少，患者易于恢复，手术者易于操作。3.2术前护理3.2.1详细护理评估，加强心理疏导　此类病员病程长，生活质量差，对疾病缺乏认识。既要忍受长期病痛的折磨，又要承受

6、经济、家庭和社会等多方面的压力。因此术前应详细评估，并根据个体差异，有针对性的进行知识宣教、心理疏导。鼓励病人说出恐惧、焦虑的内心感受；同时督促家属帮助病人缓解压力。另外，因术后需使用胺碘酮，在交谈中注意了解患者有无甲状腺功能亢进表现，发现可疑者及时通知医生。3.2.2　调整心功能　监测患者心功能变化，记录脉搏、心率、血压及24小时尿量的变化。心功能低下者，积极应用血管活性药物，予强心、利尿、心肌极化等治疗，待病情稳定后择期手术。3.2.3　呼吸道准备　术前指导患者戒烟，鼓励病人进行深呼吸和咳嗽排痰训练，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。对有呼吸道感染患者，则应控制感染后择期手术

7、。3.2.4特殊仪器准备由于RFA改良迷宫术后患者心律不稳定，医生常规术后安放心外膜起搏导线。因此应备好临时起搏器、除颤仪，以及起搏器专用电池，并熟练掌握临时起搏器操作方法。3.3　术后管理3.3.1　心律失常的监测与管理术后持续心电监测心率、心律、血压、脉搏、经皮血氧饱和度，准确识别各种心律失常。我们发现其早期容易出现房性心律失常，与文献报道相符[6]。出现心律失常时，护士要镇静，及时通知医生，并共同查找诱因，积极对症治疗。引起心律失常的原因很多：出血、容量不足、水电解质失衡、