房颤治疗手段渐趋丰富(附相关研究文献)

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1、马长生:房颤治疗手段渐趋丰富(附相关研究文献)目前房颤领域仍有诸多问题值得关注：1）新型抗凝药物的长期疗效、安全性与相关出血处理；2）导管消融的远期疗效及晚期复发对血栓栓塞风险的影响；3）导管消融能否最终改变房颤抗栓治疗策略？4）能否最终成为房颤一线治疗？如何稳步推广？5）左心耳封堵术的安全性、长期疗效、常规临床应用前景。马长生简介：主任医师，教授，博士生导师，现任北京安贞医院心内科主任。主要从事心血管疾病介入治疗的临床研究和推广普及，为我国该领域的学科带头人之一。为推动我国早期心律失常射频消融的主要专家之一，

2、在国内最早开展经导管射频消融房颤，并带动全国房颤导管消融的发展，使之与国际先进水平保持同步。现兼任中华医学会心血管病分会副主任委员兼秘书长、中国医师协会心内科医师分会副会长兼总干事、中国生物医学工程学会常务理事兼心律分会侯任主任委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会常务委员，Europace，JICE等国内外30余种学术期刊的编委等社会任职，发表论文400余。1、危险因素：又添新员研究显示，高龄、糖尿病、高血压、心肌梗死病史、心衰病史、瓣膜性心脏病是房颤的独立危险因素。有研究发现，终末期肾脏病患者也是房颤的高危人

3、群。Alonso等通过对ARIC研究中纳入的10328例患者随访10年研究发现，以肾小球滤过率下降和尿白蛋白肌酐比升高为表现的肾功能不全与房颤发生密切相关，这提示积极预防和治疗慢性肾脏病可进一步降低房颤发病率[Circulation.2011-06-28;123(25):2946-53]。另外，Kodama等对14项有关饮酒与房颤的相关性研究meta分析发现，酒精摄入量最大的群体发生房颤的概率是摄入量最小的群体的1.5倍，并且发现随饮酒量的增加房颤发生的风险也显著提升，呈现出明确的量效关系[JAmCollCar

4、di,2011,57(4):427-36]。2、新型抗凝药物：值得期待FDA已于2010年批准达比加群用于房颤患者卒中的预防。2011年《美国房颤管理指南》建议，具有卒中或体循环栓塞危险因素的房颤患者，未植入人工心脏瓣膜或无影响血液动力学的瓣膜病，无严重肾功能不全（肌酐清除率<15ml/min）或严重肝脏疾病，达比加群可以做为华法林的替代治疗用于预防卒中和体循环栓塞（Ⅰ，B）。2011年，《新英格兰医学杂志》[NEnglJMed，2011-08-10]发表的ROCKETAF研究共入选14264例房颤患者，结果显

5、示，与华法林组相比，利伐沙班组患者的卒中和血栓形成发生率较低；基于倾向性治疗分析，利伐沙班亦不劣于华法林。两组的主要出血并发症发生率相似，利伐沙班组的颅内出血及致命性出血发生率低于华法林。基于此研究，FDA于2011年11月批准了利伐沙班用于房颤卒中预防。ARISTOTLE试验结果显示[NEnglJMed,2011-08-27]，阿哌沙班（5mg，bid）组和华法林组的主要终点事件年发生率分别为1.27%和1.60%，年大出血率分别为2.13%和3.09%，年全因死亡率分别为3.52%和3.94%。对于不适合服

6、用华法林的房颤患者，AVERROES试验对比评价了阿哌沙班（5mg，bid）与小剂量阿司匹林在预防非瓣膜性房颤患者卒中的疗效和安全性。结果显示，阿哌沙班预防卒中和体循环栓塞的疗效优于阿司匹林，且不增加出血风险[NEnglJMed,2011-03-3;364(9):806-17]。点评：新型抗凝药物具有高特异性、药代动力学可预测、固定剂量每日服药1~2次、不需监测或调整剂量、起效快、与药物和食物的相互作用少等优势。但是仍存在不少局限性：未建立常规监测方法；未确定治疗范围；缺乏拮抗剂；所致出血的处理策略不明确；长期

7、服药的安全性未知；尚无与新型抗凝药物头对头比较的研究等。3、抗心律失常药物：喜忧参半决奈达隆ATHENA试验共入选4628例房颤患者[Europace,2011-08;13(8):1118-26.]。结果表明，死亡和因心血管事件住院这一主要终点发生率，决奈达隆组低于安慰剂组（31.9%vs.39.4%）。这提示决奈达隆有可能降低心血管死亡、心律失常死亡和因心血管事件住院率。进一步分析发现，决奈达隆将卒中风险从1.8%降至1.2%。然而，一项决奈达隆应用在卒中高危的永久性房颤患者的随机对照研究（PALLAS试验）

8、表明[NEnglJMed,2011-12-15;365(24):2268-76]，决奈达隆增加永久性房颤患者心衰、卒中、心血管原因死亡的发生率，这提示决奈达隆不适于此类患者。该研究在入选3236例患者后提前终止。维纳卡兰Ⅱ、Ⅲ期临床试验表明，维纳卡兰转复初发房颤优于安慰剂。另一项随机对照研究比较了新发房颤患者静脉应用维纳卡兰与胺碘酮的有效性和安全性。结果显示，90min内维纳卡兰组房颤