护理诊断与病历书写

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1、健康评估第一节护理诊断第二节护理病历书写第一节护理诊断引言系统化整体护理的核心是什么护理的概念是什么1、系统化整体护理的核心是“护理程序”，为病人进行全面心身护理。2、诊断和处理人类现存的或潜在的健康问题护理程序是怎么样出现的?护理诊断是什么，方法及构成有哪些?护理诊断的发展发展1967年护理程序分四个步骤1975年，发展为5个步骤，包括“诊断”。80年代初，责任制护理开始实行。1994年，设立以护理程序为核心模式病房。目前，仍在探索中国特色整体护理实践模式。护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对

2、现存或潜在的健康问题或生命过程中的反应所做出的临床诊断。护理诊断有别于医疗诊断。护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断医疗诊断定义描述疾病所引起的健康问题，包括生理、心理、社会方面。描述一种疾病、一组症状或体征，用一个名称说明病理改变并指导治疗。职责在护理职责范围内，用护理措施解决。在医疗职责范围内，用医疗手段处理。动态随着病情的变化而变化。与疾病存在的时间相同，不会轻易改变。范围适用于个人，家庭，或社区。适用于个体疾病。两者关系对医疗诊断的补充为护理诊断的原因案例例如：鲁先生，男，30岁，因车祸致左胫

3、腓骨骨折入院，入院后给与行切开复位、内固定术。术后第一天，患者体温升高38.5℃。在这个病例中医疗诊断是什么护理诊断是什么护理诊断（体温过高）医疗诊断（左胫腓骨骨折）定义描述疾病所引起的健康问题，包括生理、心理、社会方面。描述一种疾病、一组症状或体征，用一个名称说明病理改变并指导治疗。职责在护理职责范围内，用护理措施解决。（物理降温来解决）在医疗职责范围内，用医疗手段处理。（切开复位、内固定。）动态随着病情的变化而变化。与疾病存在的时间相同，不会轻改变。范围适用于个人，家庭，或社区。适用于个体疾病

4、。两者关系对医疗诊断的补充为护理诊断的原因护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。名称1、现存的指护理对象目前存在的，如:便秘、体温过高。2、潜在的指有危险因素存在，如：有感染的危险、有皮肤完整性受损的危险。3、可能的新生儿黄疸4、健康的执行方案有效定义该定义是1990年北美护理诊断协会通过诊断依据主要依据指一定的护理诊断所必须存在的症状和体征。次要依据可能会出现的症状和体征，但不是所有病人都出现。相关因素1、生理心理方面血压升高、支气管阻塞、焦虑等。2、社会环境方面暴露

5、在热的环境中3、发展方面婴幼儿胸廓发育不全、老年人骨质疏松。4、发展成熟因素由青春期、围绝经期的特殊改变引发的健康问题护理诊断的陈述方式现存的护理诊断三部分陈述问题+症状、体征+原因常用PSE公式P—问题，护理诊断的名称S—症状和体征，包括实验室检查或器械检查结果E—病因，即相关因素例1P—体温过高；S—皮肤发红，心跳加速E—与剧烈活动有关；。例2营养失调，高于机体需要量；肥胖；与摄入量超过新陈代谢量有关。高危问题的护理诊断二部分陈述问题+原因或诊断名称+相关因素常用PE或SE公式例1P：有受伤的

6、危险E：与骨折后活动改变有关例2S：便秘E：与长期卧床有关健康的护理诊断一部分陈述常用P公式例1P：寻求健康行为护理诊断的思维方法收集资料整理资料马斯洛的需要层次理论按人类反应形态分类按功能性健康形态分类分析资料确定护理诊断护理病历书写二、护理病历书写了解护理病历的作用；熟悉护理病历书写的基本要求；掌握护理病历的内容和格式。能说出护理病历书写的基本要求；能写出完整的护理病历。态度稳重、端庄、具有专业自信，具有高尚的医德。病历是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理病历是护士为

7、病人解决健康问题、提供护理服务的全程记录。（一）护理病历的作用1.有利于信息保存；2.有利于信息沟通；3.有利于护理质量控制；4.有利于举证；5.有利于护理教学；6.有利于护理研究和学科发展。（二）护理病历书写的基本要求1.认真评估病人，全面收集相关资料；2.病历书写应当使用中文和医学术语；3.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺，标点正确；（二）护理病历书写的基本要求4.符合客观、真实、准确、及时和完整的原则。因抢救急危病人，未能及时书写危重病人护理记录的，有关护士应在抢救结束后6

8、小时内据实补记，并加以注明；5.页面整洁，不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原来的字迹，尤其是关键字词和数据。如确实需要改错，可在原错字（词、句）上画双线，并签名。二、健康评估记录的内容和格式内容入院护理评估护理记录护理计划健康教育计划格式表格式入院护理评估单护理计划单护理记录单健康教育计划单一般患者护理记录科别姓名病室床号住院号日期时间病情、护理措施、效果护士签名山东省XX医院手术清点记录单手术间手术日期床号姓名性别年龄入室时间住院病历号科室术前诊断药物过敏史：无有手术名称出室时