重型颅脑损伤的监测与处理

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1、重型颅脑损伤的监测与处理我国每年约有数10万人死于创伤，其中大多数死于致命的颅脑损伤。颅脑损伤的致残率很高，给社会和家庭带来巨大的负担。颅脑损伤已成为严重的公共卫生问题，需要我们医务工作者努力提高救治水平。如何提高救治水平？－－－规范化1．有一个规范化的救治体系神经外科----神经救治监护室----生命救治手术室CT室2．能实施规范化的救治措施1）早期迅速专科救治2）正确进行生命支持和神经救治如无进展性神经功能障碍、颅内高压、脑疝等表现，无需使用特殊方法来控制颅内压。一旦确立颅内高压存在，就应立即采取措施控制颅内高压。包括过度通气、足量液体复苏后的甘露醇等脱水和手术治疗。早期处理的要点：

2、呼吸：伤后早期发生窒息、紫绀、PaO2＜60mmHg，病死率显著增加。应尽一切可能保持呼吸道通畅、吸氧。血压：伤后早期低血压＜90mmHg，其病死率显著增加。应尽一切可能维持基本血压。甘露醇：一旦明确颅内压增高，即开始甘露醇治疗，但应在足量液体复苏的前提下进行。过度通气：可迅速降低颅内压,但持续PaCO2＜30mmHg，因脑血管持续收缩会加重脑缺氧不利于神经功能恢复。镇静剂：对于躁动不安，特别是合并脊柱四肢骨折患者应适量使用镇静剂，减少神经血管再损伤发生率。脑疝处理：低血压和低血氧可使病死率倍增。因此，对无脑疝征象者不应预防性使用甘露醇和使用过度通气治疗。对有脑疝征象者，应权衡评估决定生

3、命支持或神经救治哪个在先，应在已复苏的前提下立即采取降颅压措施和紧急手术。颅脑创伤的监测一般监测一、生命体征监测呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征，对神经外科病员具有十分重要的意义。各种脑内病变，尤其是脑内重要部位的病变，都可影响生命体征。当颅内压升到一定程度时，可引起生命体征的明显变化，出现血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢即“二慢一高”,这常提示病员即将甚至已经发生了脑疝，应进行紧急检查和处理。二、意识监测意识变化是神经外科最重要的观察指标之一，意识障碍有无与轻重，在一定意义上反映了颅脑病情的轻重。目前，判断意识状态主要使用格拉期哥昏迷记分法(GCS),由睁眼反应、言语反应及运动反应等三部分

4、组成，总分最高15分,最低3分。总分越低，表明意识障碍越严重，8分以下即为昏迷。凡在监测过程中,GCS计分不断下降，即表示意识障碍不断加重，病情在加重或恶化，必须引起充分注意。格拉斯哥昏迷(GCS)分级和记分法睁眼记分言语记分运动记分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛时睁眼2语句不清3刺痛时躲避4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲(去皮质强直)3无反应1刺痛时肢体过伸(去脑强直)2无反应1三、神经系统体征神经系统阳性体征是多种多样的，在普遍监测的基础上，应重点监测瞳孔大小和肢体活动两项内容，并要特别注意与病员进入监护病房时的体征进行对比，动态观察。凡在监

5、测过程中病员出现：①二慢一高,②GCS下降，③瞳孔散大和肢体偏瘫中任一征象，都应立即进行CT等检查，尽早明断及处理。颅内压监测1．指征：CT异常或GCS＜8分。2．方法：1）硬膜外腔测压法2）硬膜下腔测压法3）脑组织内测压法4）脑室内测压法5）蛛网膜下腔测压法脑室内测压法方法简单，可在床旁用快速颅椎钻孔，将导管插入侧脑室前角进行监测。能准确地记录颅内压、压力曲线和波形，利用三通接头，可同时进行控制性、持续性、密闭式脑脊液外引流，可调控颅内压、促进脑水肿液廓清，可进行脑室内注药，具有诊断和治疗双重价值。是颅脑损伤最常用、最准确的金标准方法。硬膜外腔测压法：将压力传感器植入颅骨与硬脑膜之间来

6、测量，优点：硬脑膜可以防止脑内感染；缺点：经常因与硬脑膜贴合不紧密，或因受刺激硬脑膜增厚导致测压失灵。硬膜下腔测压法：将压力传感器植入硬脑膜与蛛网膜之间来测量，优点：较硬膜外腔法准确；缺点：发生颅内感染机会增多。蛛网膜下腔测压法：是传统的标准检查方法，颅内高压患者有导致脑疝的风险；一旦脑疝形成，由于脊髓的蛛网膜下间隙与颅内蛛网膜下间隙的连接部被脑疝阻挡，此时腰穿压力不能反映颅内压真实情况，因而临床上应慎用。脑组织内测压法：多功能监护仪冲洗液压力换能器测压设备3．意义：１)颅内压正常值：成人正常:0.7－2.0kPa。轻度增高：2.1-2.7kPa，中度增高：2.8-5.3kPa，重度增高

7、：＞5.3kPa。２)指导治疗阈:①＜2.7kPa，预后一般较好，不需常规降颅压治疗。②＞2.7kPa，开始降颅压治疗。若用药后很快下降并能维持3－5小时以上，此类患者预后一般较好。③＞3.5kPa，压力变化振幅很大，对降颅内压治疗反应差，且压力不断攀升，此类患者预后往往预后不良。4．优点：1）过去对颅脑手术后昏迷病人一般采用传统的神经系统检查方法如神志变化、瞳孔对光反应、腱反射、足底反应等来评估病情，后来使用格拉斯哥昏迷评分及柯兴