肠内营养的临床应用

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1、肠内营养的临床应用荆门市第二人民医院ICU程莹临床营养不良的类型Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白质缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)--蛋白质能量缺乏Micronutrientdeficiencies-微营养素缺乏Marasmus-能量缺乏体重/身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常Kwashiorkor-蛋白质缺乏内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿微营养素缺乏维生素缺乏水溶性、脂溶性微量元素缺乏住院病人营养不良的发生率McWhritereta

2、lBMJ1994严重中等轻度01020304050手术患者内科患者呼吸系患者骨科手术老年患者营养不良发生率(%)43%39%45%46%27%0–10%安全区10–15%风险区考虑人工营养治疗20–25%危险区必须营养治疗30–35%恶液质导致死亡危险立即营养治疗营养不良导致并发症与死亡率营养不良的后果(EffectsofMalnutrition)肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位外来侵害（感染、休克、创伤等）全身炎症应答综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MODS）多器官功能衰竭（MOF）临床营养不良导致的后果营养不良还可以导致：并发症增多

3、康复期延长住院期延长死亡率增高医疗费用增加营养不良的后果(EffectsofMalnutrition)问题不在于是否需要营养支持，而在于如何进行营养支持。营养风险（定义）：因疾病或手术、创伤造成的急性或潜在的营养状况受损，营养支持对这类患者能带来更好的临床结局。营养风险筛查的目的:发现有风险的患者,制定营养支持计划。营养风险与筛查营养风险筛查（NRS2002）的第一步筛查项目是否1BMI（体重/身高2）<20?2患者在过去3个月体重是否下降?3患者在过去1周内饭量减少了吗?4患者有严重疾病吗?如果任一问题回答是,则进入第二步如果任一问题回答否,每周复

4、查一次营养风险筛查的第二步0分营养状况正常1分轻度3个月内体重丢失>5%或前一周饮食正常需求的50-75%2分中度2个月内体重丢失>5%或BMI18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常的25-60%3分重度1个月内体重丢失>5%或BMI<18.5+一般状况差或前一周饮食正常的0-25%0分营养需求正常1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）营养状况疾病严重程度（营养需求增加程度）总分≥3分，需制定营养支持计划营

5、养状况评分分+疾病严重程度分=总分年龄大于等于70岁+1分=总分营养治疗决策流程ASPENGuideline2002（美国肠外与肠内营养学会）SENT对于胃肠道功能不全的患者采用序贯肠内营养治疗金标准：胃肠道功能状态决定肠内营养配方的选择制剂的选择短肽和氨基酸为双氮原分子形式，无需消化，直接吸收。适用于肠蠕动恢复初期，消化道功能减弱者整蛋白型的肠内营养制剂，适用于胃肠道恢复期全营养制剂，含6种膳食纤维，能改善肠道结构和功能，减少腹泻和便秘，保护肠道屏障作用肠内营养与肠外营养的定义肠内营养（EN）：指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。肠

6、外营养（PN）：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重症患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复改善胃肠道肿瘤患者的免疫功能，降低感染率加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌黎介寿,中国临床营养杂志2003;11(3):171-172.化学屏障机械屏障生物屏障免疫屏障肠内营养维持肠黏膜细胞的正常结构有助于肠道细胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白酶分泌维持肠道固有菌丛的正常生长肠内营养的优越性：“四屏障学说”张崇广,中国现代医学杂

7、志2003;13(12):46-47.肠内营养的选择指征只要肠道功能存在,并且可以安全使用时,首选肠内营养支持途径。为了患者的最佳治疗效果，EN必须作为治疗方案的一部分，需要时EN需和PN联合应用。1、黎介寿.肠外与肠内营养.2003,10(3):129-130.2、KirbyDF,TeranJC.CastrointestEndoseClinNAm,1998,8(3):623-643.肠内营养的时机进入ICU患者24—48小时开始行肠内营养。肠内营养管道选择类型材质长度管径留置时间一次性胃管硅胶125cm5.3mm7天鼻胃管聚氨酯110cm3.3mm4

8、2天螺旋胃管聚氨酯145cm2.0mm42天标准肠内营养输注系统各种喂养管+肠内输液泵+泵管肠