肠内、外营养的临床应用

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1、肠内、外营养的临床应用20lit纪医学重要成就•营养支持•抗生素使用•输血技术•重症监护•麻醉技术•免疫调控•体外循环临床营养支持的内涵•临床营养支持是专门研究病人的生理、病理与代谢改变，解决病人营养问题的一项专业技术。它有别于II常公众营养，在给予途径、营养的成分与量以及营养达到的口的均有所不同。临床营养支持的必要性•40%~50%的住院病人冇营养不良•老年病人•呼吸道疾病•炎性肠病•恶性肿瘤•危重病人临床营养支持的途径50%45%50%85%40%〜100%•肠外营养(parenteralnutrition,PN)•肠内营养(enteralnutritio

2、n,EN)肠外营养的发展•1952•1959•1961•1968R.Aubaniac锁骨下静脉插管到上腔静脉输注高渗糖F.Moore热氮比150kcal：lgA.Wrctlind大豆汕脂肪乳剂Dudrick&Wilmore“腔静脉置管+疝浓度营养混合液"（全肠外营养TPN）•改变了以往肠道功能有障碍时补充营养有困难的状态•对营养的作用与病人疾病状态的代谢有更深入的了解•有效的营养支持改变了危重病人的预后肠外营养的适应症•疗效显著的强适应症：胃肠道梗阻、門肠道吸收功能障碍、重症急性胰腺炎等•有效的中适应症：大手术及复合外伤、中度应激、妊娠剧吐、需接受大手术或放化

3、疗的中度营养不良者•无肯定疗效的弱适应症：营养良好处丁•轻度应激下、肝脏小肠移植后功能尚未恢复者•不可治愈无复活希望者•心功能紊乱或严重代谢紊乱需要控制或纠正者谓肠道功能正常或对适应肠内营养者肠外营养制剂•平衡氨基酸AminoAcid：基木含有人体的各种氨基酸，各种氨基酸的含量近似人体含量。•静脉注射用复方氨基酸3H、14S>15HBC、18F、18AA.18AA-1特种氨基酸•肝病氨基酸35%BCAA•肾病氨基酸•高支链氨基酸45.5%BCAA•谷氨酰胺•脂肪乳剂FatEmulsion•长链脂肪乳注射液(LCT)•中/长链脂肪乳剂(MCT/LCT)•结构脂肪

4、乳剂(sTG)•橄榄油脂肪乳剂•角汕脂肪乳剂SMOF脂肪乳剂(Soybeanoil、MCT、Oliveoil>Fishoil)肠外营养的输注方式方式优点局限性外周静脉穿刺、护理简单不能耐受简渗液体，短期内即发生血栓性静脉炎中心静脉可耐受高渗液体，明显减少血栓性静脉炎的发生操作复杂，容易损伤胸膜和锁骨下动脉PICC保存时间长，操作较屮心静脉简单导管护理较复杂肠外营养支持的常见护理问题及对策1.导管相关感染一导管败血症•原因：①静脉置管过程或置管部位常规护理时感染②静脉导管使用不当③营养液配置环节污染•护理措施：①置管时严格无菌操作，提高穿刺一次成功率②规范导管管

5、理③PICC从肘正屮置管改为颈外2.代谢并发症•糖代谢异常：髙糖脱水综合症•脂肪代谢异常：脂肪超载综合症•护理措施：①严格掌握各类营养制剂的适应症、用量及输液速度②对于中老年人PN初期每日检测血糖肠外营养液操作规范•洁净台的使用•洁净等级为100级，工作台血震动操作台气流速度为0.3~0.6m/s。肠外营养液的混合顺序•微量元素和电解质加入氨基酸111•磷酸盐加入葡萄糖屮•将上述两溶液转入3L袋中•将水溶性和脂溶性维生素加入脂肪乳中•将脂肪乳维生索混合液转入3L袋•排气，轻摇袋中混合物，备用肠外营养液混合时注意事项•混合顺序很重要•鈣剂和磷酸盐应分别加在不同溶

6、液屮稀禅，以免发牛磷酸钙沉淀•混合液中避免加入其他药物•加入液体总量应＞1500ml,混合液中GS最终浓度为0〜23%,有利于混合液稳定•现配现用•电解质不能直接加入脂肪乳剂中肠内营养的发展•1965s航天员太空饮食•1970s改进化学配方，丿IJ于临床•1980s肠功能再认识•1990s肠内营养进入发展期营养支持途径金标准的改变•1970s当病人需要营养支持时，首选静脉营养•1980s当病人霸耍营养支持时,首选周围静脉营养•1990s当肠道有功能，尚能安全使用时，使用它肠内营养的优点•促进营养因子经门静脉进入肝脏•利于肠道功能的恢复•增进门静脉系统的血流•改

7、进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位•生理性营养供给渠道•如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用•危重病人肠内营养：药理作用〉营养支持作用肠内营养中心法则•如果有一段肠道功能止常，就利用这一肠道•如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能•如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道肠内营养适应症及禁忌症•适应症：经口进負不足或禁忌、胃肠道疾病、心血管疾病•禁忌症：无绝对禁忌症肠内营养制剂•肠道功能正常者：整蛋白或蛋白质游离物为氮源的非要索膳•肠道功能不全者：采用单体物质组成的要素膳，如能全素、维沃•肠道功能中等低下者：选择肽类为氮源的配方，

8、如百普素•肝肾功能衰竭、糖尿病者或先夭