环孢素A治疗肾小球疾病的应用共识

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1、万方数据环孢素A治疗肾小球疾病的应用共识《环孢素A在肾内科的应用》专家协作组环孢素A(cyclosporinA，CsA)为11个氨基酸组成的环形多肽，是从土壤霉菌中分离出来的一种强效、选择性高的免疫抑制剂。CsA广泛用于器官移植及免疫性疾病的治疗．近年来已被广泛用于治疗难治性肾病综合征和其他肾脏疾病。与其他免疫抑制剂相比，CsA的突出优点在于选择性地作用于T淋巴细胞，并不影响骨髓中的粒系和红系细胞。对部分传统免疫抑制治疗抵抗、依赖、甚至无效的肾病综合征患者，CsA仍然有效。1976年瑞士山德土药厂首次发现并报道它

2、具有免疫抑制作用。同年，英国剑桥的R．Calne在动物的器官移植方面证实CsA具有令人惊喜的效果，并于1978年成功地将CsA用于临床肾脏移植和骨髓移植。1985年CsA被应用于治疗儿童难治性肾病综合征，其后陆续应用于治疗多种肾小球疾病和自身免疫性疾病，并取得了良好的疗效。CsA的作用机制分为免疫介导和非免疫介导两方面。CsA的免疫抑制作用机制：CsA与T淋巴细胞膜上的高亲和力受体蛋白结合，并被动弥散通过细胞膜，在分子水平上千扰转录因子与IL．2助催化剂的结合，抑制IL。2mRNA的转录，进而抑制IL．2的生成及

3、其受体的表达，使细胞毒T细胞的聚集作用减弱，从而减少其他细胞因子的产生与聚集，使炎症反应减轻或消失。其非免疫介导的机制为减少肾血流量。降低肾小球滤过压。一、CsA应用于治疗原发性肾病综合征CsA是治疗肾病综合征的二线药物，主要用于难治性肾病综合征或对肾上腺皮质激素有效而副作用较大者。对儿童肾病综合征或对使用肾上腺皮质激素有顾虑者也可作为一线药物。CsA治疗原发性肾病综合征有一定疗效，但对于治疗前已有Scr升高者，或(和)肾活检有明显间质小管病变者应慎用。对CsA过敏者及小于1岁儿童禁用。难治性肾病综合征是指肾上腺

4、皮质激素依赖、抵抗或经常复发的肾病综合征。肾上腺皮质激素抵抗：使用泼尼松1mg·kg。·d～，8周后不缓解。肾上腺皮质激素依赖：在最初缓解后于糖皮质激素减量过程中复发或停药两周内复发。经常复发：最初缓解后6个月内复发两次，或1年内复发3次。原发性肾病综合征患者中，无论何种病理类型都有可能出现难治性肾病综合征。1．微小病变性肾病(MCD)：对于难治性MCD，应用CsA常有效，副作用较少。肾上腺皮质激素依赖者，使用CsA后大部分病例可取得完全或部分缓解。而肾上腺皮质激素抵抗者也有部分取得部分或完全缓解。CsA与泼尼松

5、0．5rag·kg一·d-t合用．可显著提高缓解率。对接受·临床用药指南·CsA治疗的MCD患者，应定期监测肾功能。长期使用CsA治疗(超过1年以上者)，必要时可重复肾活检以检测有无肾毒性的组织学证据。2．局灶节段性肾小球硬化(FSGS)：CsA可用于治疗FSGS导致的难治性肾病综合征。对肾上腺皮质激素依赖者，使用CsA疗效较好，对肾上腺皮质激素抵抗者单用CsA则疗效较差。若与泼尼松O．5mg·kg--·d一1合用，则可显著提高疗效。3．膜性肾病(MN)：MN是临床上治疗较困难的一组病例。CsA是MN治疗的选择药

6、物之一。可在其它药物治疗无效时使用，也可做为MN的初始治疗。4．IgA及非IgA系膜增殖性肾小球肾炎：对于肾活检提示为组织学病变轻微的IgA及非IgA系膜增殖性肾小球肾炎，如果肾上腺皮质激素和环磷酰胺治疗失败，可使用CsA治疗。二、环孢素A应用于治疗狼疮肾炎CsA治疗狼疮肾炎有效，Ⅲ、Ⅳ、V型狼疮肾炎患者，CsA与肾上腺皮质激素联合应用可显著减少蛋白尿。长期疗效及安全性有待严格的临床对照研究和随访。三、环孢素A的用量和浓度监测1．CsA治疗Ns时，成^．起始剂量一般为4~5mg·ks-'·d-i。儿童起始剂量为1

7、50mg·m2·d～，最大剂量不超过200mg·m'-·d～。治疗前Scr已不正常者，若认为需要使用时，起始治疗剂量应为2．5Ⅱ培·kg。·d。或以下。使用CsA时若Scr较基础值升高30％，则应考虑减量(每次调整0．5—1mg·kg。1·d-1)。2．应综合考虑使用药物剂量与血药浓度两个参数指导剂量调整，成人5mg·kg。1·d～，儿童200mg·m2·d。1时，即使血药浓度低，增加CsA剂量也会增加毒性。CsA血药浓度在正常治疗范围内并不能排除发生肾毒性的可能性。3．使用CsA时，应调整血胆固醇在6．5mmo

8、l／L以下，胆固醇水平正常时CsA用量为4—5mg·kg一·d。；血胆固醇在7．8mmol／L时，则很难达到有效组织浓度。4．CsA治疗NS时疗程为3～6个月．少数患者可用小剂量(≤3nag·kg--·d一)CsA长期维持，CsA治疗NS时可有治疗后效应(停药或减量后出现的疗效)。四、联合用药由于单用CsA治疗后复发率高，临床上常需联合用万方数据药。与肾上腺皮质激素或其他