家访调查问卷 (2)

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1、家访调查问卷亲爱的家长： 为了加强家校沟通，增进彼此了解，促进孩子的可持续发展，特地设计了这份简单的家访问卷，请在最符合实际情况的答案上打“√”。希望看到您真实的想法和要求。谢谢您的配合！ 基本情况:详细住址:______________________________________________  家长姓名:______________________________________________  联系电话:______________________________________________  家庭成员:___

2、___________________________________________  家庭收入 ①10万以上 ②5—10万③1—5万 ④不足1万 ⑤无固定收入 一、对孩子在家表现的评价： 1、学习上：①自觉主动，不需操心 ②偶尔要监督 ③时时监视 ④一定要陪学 2、自理上：①自己的事自己做 ②高兴时做，不高兴时不做  ③衣来伸手，饭来张口 3、劳动上：①常帮忙做家务  ②偶尔帮忙    ③从来没有 4、与兄弟姐妹或同龄人：①友好相处  ②偶尔吵闹 ③常常争执 5、放假期间： ①呆在家中   ②外出与朋友玩   ③在家上网  

3、④外出上网或娱乐场所   ⑤夜不归宿 二、对学校和老师的评价： 1、对学校评价：①满意  ②比较满意 ③不满意，原因是                            2、对班主任评价：①优秀     ②一般     ③不是很满意   ④不满意               3、对任课老师的评价：①很好    ②一般    ③不满意，4、学生学习进步情况：①进步很大 ②有进步 ③没有进步 5、学生的行为习惯： ①进步很大 ②有进步③没有进步 （一）教学管理： 1、教学进度  ①太快 ②合适  ③其它2、教学内容  ①难 ②不

4、难③其它它                            3、教师与学生 ①有 ②没有 沟通③其它4、教师对学生提出的问题 ①有 ②没有认真解答③其它   5、学生对教师讲授的内容 ①能 ②不能听懂， ③其它  （二）学生管理： 1、班主任是否对学生 ①非常关心②关心 ③其它     2、教育教学过程中管理 ①非常严 ②严格 ③其它     3、是否支持“三雅”主题教育活动 ①很有必要②支持 ③其它 4、是否支持学校组织各类文体活动 ①非常支持 ②支持③其它（三）后勤管理： 1、学校食堂饭菜质量①好②一般 ③其它    

5、    2、学校生活费用开支①高 ②一般 ③其它       3、学校饮食卫生 ①好 ②一般 ③其它         三、其他意见和建议：                                                                                                                                                                                                      

6、                                                                 家长签名：