家访调查问卷.docx

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1、家访调查问卷学校：            班级：          学生姓名：    家长姓名：        家访教师:       家访时间：一、学生在校基本情况（由家访教师填写） 1、到校情况（  ）：A 、按时到校 ；B、偶有迟到或早退现象；C、经常迟到或早退2、听课情况（  ）：A、 好 ；B、 较好； C、一般 3、作业完成（  ）：A、 好 ；B、较好； C、一般    4、遵守纪律（  ）：A、好 ； B、较好； C、一般    5、心理素质（  ）：A、好； B、较好 ； C、一般6、学习成绩（ 

2、 ）：A、优秀 ；B、良好 ；C、一般 7、薄弱学科（  ）：语、数、英、物、化、生、政、史、地等学科二、学生在家基本情况（由家长填写） 1、学生回家情况（  ）：A、按时；B 、比较按时；C、经常很晚  2、在家自学情况（  ）：A、好；B、较好；C、一般    3、在家学习环境（  ）：A、好；B、较好； C、一般4、和家庭成员关系（  ）：A、好 ；B、较好 ； C、一般5、是否听从父母或监护人的正确管理和教育（  ）：A、是；B、否三、学生家庭教育状况（由家长填写） 1、 家长受教育程度（  ）：A、大专及

3、以上；B、高中；C、初中及以下2、 教育孩子方法（  ）：A、平等、民主、交流； B、不管不问；C、简单、粗暴、偶有体罚3、 是否经常与学校保持联系（  ）：A、一周一次； B、一个月或一学期一次； C、没有联系  4、 是否为孩子聘请家教（  ）：A、是； B、否   5、是否给孩子零用钱（  ）：A、每天或每周都给； B、孩子要的时候给；C、从来不给6、是否与孩子经常谈心（  ）：A、每天或每周谈心 ； B、孩子有问题时谈心 ； C、没有谈过7、对孩子基本情况是否了解（  ）：A、知道孩子喜欢做什么； B、一般

4、不知道孩子喜欢做什么； C、从来不关心孩子喜欢做什么8、是否让孩子做力所能及的劳动（ ）：A、每天或每周做家务；B、一般不做 ；C、从来没做过四、教育规范（由家长填写）1、学校是否有规定收费项目之外的乱收费行为？2、学校教师有无从事有偿家教现象？从事有偿家教教师的姓名       3、学校教师有无体罚或变相体罚学生现象？参与教师姓名        五、教师在共同教育方面对家长提出建议 1、 希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。2、 希望家长加强与学校配合，做好共同教育工作。3、 希望家长关注孩子学习

5、与生活，为孩子创造一个好的学习环境。4、 希望家长关注孩子的社会交往，督促孩子不进网吧和游戏机室。5、 其他                             家长对家访评价并签字（满意、比较满意、不满意）