家访调查问卷

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1、城村小学“教师家访调查问卷”班级：学生姓名：家长姓名：家访教师:家访时间：一、学生在校基本情况（由家访教师填写）1．到校情况（）：A、按时到校B、偶有迟到或早退现象C、经常迟到或早退2．听课情况（）：A、好B、较好C、一般3．作业完成（）：A、好B、较好C、一般4．遵守纪律（）：A、好B、较好C、一般5．心理素质（）：A、好B、较好C、一般6．学习成绩（）：A、优秀B、良好C、一般7．薄弱学科（）：语、数、英等学科二、学生在家基本情况（由家长填写）1．学生回家情况（）：A、按时B、比较按时C、经常很晚2．在家自学情况（）：A、好B、较好C、

2、一般3．在家学习环境（）：A、好B、较好C、一般4．和家庭成员关系（）：A、好B、较好C、一般5．是否听从父母或监护人的正确管理和教育（）：A、是B、否三、学生家庭教育状况（由家长填写）1．家长受教育程度（）：A、大专及以上B、高中C、初中及以下2．教育孩子方法（）：A．平等、民主、交流B、不管不问C、简单、粗暴、偶有体罚3．是否经常与学校保持联系（）：A、一周一次B、一个月或一学期一次C、没有联系4．是否为孩子请家教（）：A、是B、否5．是否给孩子零用钱（）：A、每天或每周都给B、孩子要的时候给C、从来不给6．是否与孩子经常谈心（）：A、

3、每天或每周谈心B、孩子有问题时谈心C、没有谈过7．对孩子基本情况是否了解（）：A、知道孩子喜欢做什么B、一般不知道孩子喜欢做什么C、从来不关心孩子喜欢做什么8．是否让孩子做力所能及的劳动（）：A、每天或每周做家务B、一般不做C、从来没做过四、家长对学校工作、学科教学工作、班级工作的建议1．学校工作：2．学科教学工作：3．班级工作：家长签字：　　　　　　　　　　　　　　　电话：年月日