神经内科常见急危

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1、神经内科常见急危重症的诊断和处理广西南溪山医院神经内科主任医师王军常见的神经内科急危重症意识障碍脑疝癫痫持续状态急性脑血管病意识障碍意识是指大脑的觉醒程度,是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能,并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来；或被认为是中枢神经系统对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。其生理解剖基础是脑干上行性网状激活系统和中枢整合机构。幕上病变：只有双大脑半球病病变是广泛的、两侧的、来势较急的，或半球向下移位压迫丘脑或中脑非特异性上行投射系统时才能造成昏迷。幕下病变

2、：压迫或破坏了脑干网状结构引起意识障碍。脑代谢性病变：影响脑组织的能量供给和抑制脑干网状上行激活系经引起意识障碍。昏迷的神经系统检查及临床意义一.颅神经检查及其临床意义1.眼部症候①睑裂与眼睑了解眼睑的张力和眼睑再闭合的速度，和昏迷程度有关。如两眼裂不等，睑裂较宽的一侧可能有面神经麻痹。②洋娃娃眼中脑病变的特征。③眼球位置及运动眼球浮动说明脑干功能尚存。随昏迷加深而逐渐消失。分离性斜视：说明昏迷较深伴动眼神经麻痹。垂直分离性斜视提示后颅凹病变。同向偏视：两眼球向一侧同向偏视见于大脑或脑干病变。双眼向偏瘫的对侧注视（注视病灶侧）提示病灶位于大

3、脑半球或皮质下病变；双眼注视偏瘫侧提示脑干病变。双眼向下偏视：见于丘脑或丘脑底部病变，或广泛性中脑病变。玩偶眼反射：存在提示脑干功能尚存。④瞳孔：需观察瞳孔的大小、形状、位置、两侧对称性及对光反射。丘脑下部病变：瞳孔中度缩小，光反射存在。中脑病变：瞳孔散大，光反应消失。脑桥被盖部病变：针尖样瞳孔。⑤角膜反射：:消失提示昏迷程度深。2.运动功能检查及临床意义注意观察肢体姿势、位置、有无自主运动。3.感觉检查及临床意义4.反射检查及临床意义①深、浅反射②病理反射③强直性颈反射：出现提示中脑深部或间脑病变。5.脑膜刺激征：出现提示脑膜炎症、出血及

4、脑疝。意识障碍的病因判断一.偏瘫伴有意识障碍1.既往有高血压史，起病急剧很快昏迷伴偏瘫，需考虑脑出血、大面积脑梗死。2.昏迷伴双侧瘫痪，需考虑脑干梗塞，合并去脑强直或去皮质强直应考虑脑室出血或脑疝。3.高血压患者剧烈头痛一度缓解，以后嗜睡加重，应考虑脑内血肿、硬膜下血肿。二.抽搐伴意识障碍全身抽搐伴昏迷或反复抽搐伴昏迷考虑癫痫持续状况，或高血压脑病（伴高血压）、子痫、尿毒症、脑出血、脑水肿、脑缺氧、脑肿瘤、脑膜炎等。三.颅内压增高伴昏迷颅内压增高伴进行性神经系统症状（偏瘫、失语、颅神经麻痹等）见于脑肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿或脑水肿。四.脑膜

5、刺激征伴意识障碍多见于脑膜炎、脑静脉窦炎、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂、颅内血肿等。五.外伤伴有意识障碍1.合并耳、鼻、口腔出血--颅底骨折2.合并脑局灶症状—脑挫伤并出血3.意识障碍—清醒—意识障碍、脑局灶症状见于硬膜下或硬膜外血肿。4.合并骨折、胸痛、肺症状应注意脑栓塞（脂肪栓塞）。六.引起意识障碍的其他原因糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷、肝昏迷、药物中毒性昏迷、CO中毒、肺性脑病等，均有特征性症状体征、病史及辅助检查所见。急性脑疝解剖学基础图示枕骨大孔解剖学基础图示枕骨大孔大脑镰小脑幕裂孔病因1.颅内血肿2.颅内肿瘤3.脑脓肿IC

6、P脑疝4.脑积水5.各种原因脑水肿类型1.小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝）2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）3.大脑镰下疝（扣带回疝）4.小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝）5.蝶骨嵴疝不同脑疝示意图(a)大脑镰下疝（扣带回疝）(b)小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝）(c)枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）两种脑疝示意图小脑幕切迹疝枕骨大孔疝小脑幕切迹疝的临床表现①高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安；②意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷；③瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失；④运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪；⑤生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有

7、力。枕骨大孔疝的临床表现①颅内压增高的症状；②颈项强直，强迫头位；③生命体征紊乱较早，意识改变较晚；④早期出现呼吸骤停。脑疝诊断头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑幕切迹疝。突然呼吸不规则或停止，为枕骨大孔疝。处理脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。脑疝急救原则：1.快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿；2.已确定病变和部位，应立即手术；3.后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流；4.脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救。癫痫持续状态癲痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁发作

8、，或癲痫发作持续30分以上不自行停止。任何类型的癫痫都可出现持续状态。常见原因：不适当地停AEDs、急性脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药物中毒等。不规范AEDs治疗、感染、精神