临床路径质量与管理(杨维兰1)

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1、临床路径质量控制与管理南昌大学第二附属医院杨维兰2013年8月主要内容一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议3临床路径（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。”核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳

2、治疗效果。（一）临床路径概念门诊病历门诊检查门诊治疗复诊病历门诊复诊患者一般资料手术病史、体检术前评估药物入路径标准选择治疗方案出院标准变异及原因分析诊断病案首页入院记录首次病程三级查房病程记录术前小结知情同意手术记录麻醉记录住院出院小结（死亡资料）住院检查重点医嘱主要护理工作标准住院流程临床路径表单出院住院流程＋表单（二）临床路径的内容医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生乙医生丙病人临床路径实施诊疗服务全程的控制临床路径方案规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源

3、浪费获得最佳服务降低住院天数传统诊疗模式和临床路径管理的差异（三）实施意义美国ProvidenceMedicalCenter骨科从1995年对全关节形成术(totalkneearthroplasty，TKA)的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比:平均住院日从5.1天降到3.2天。使用止血带时间从61分钟降到56分钟，平均医疗费用减少了$l，063，感染率没有增加，松动率降低了37%。66（四）国外应用效果主要内容一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径

4、管理建议实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医院医疗质量持续改进的重点项目在我国CP管理已不是医院自主行为而已变成了政府的主导管理行为(一)CP政府主导的管理行为卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知卫办医政函〔2011〕574号对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%的目标。卫生厅相关文件卫生部相关文件《临床路径管理试点工作评估方案》（卫办医政发〔2010〕56号建立以医疗质量、医疗安全、医疗服务、患者满意度、医疗效率和费用控制等为主要内容的综合评估机制不断完善医

5、院和科室绩效考核制度科学引导医务人员开展临床路径管理工作（二）重点考核指标质量安全指标1.效率指标--平均住院日2.医疗质量与医疗安全指标（1）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率（2）治愈及好转率3.加强对抗菌药物合理使用的管理-预防性抗菌药物使用率（二）重点考核指标卫生经济学指标。1.加强对单病种总费用的监控。2.加强对重点科室医疗费用的监控。对心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材的使用进行管理。2013年江西省推进基本诊

6、疗路径管理工作方案变异率控制在20%以内建立路径管理监测评价制度，重点监测进入路径病例数、变异数、入组率、完成路径病例数等基本指标。建立以路径管理质量和数量为对象的绩效考核制度，主要考核实施性路径规范性、入径病例数和完成规范度、医疗质量安全、对口帮扶、双向转诊和定额付费改革情况。（三）临床路径实施流程（四）PDCA用于临床路径管理17路径制定阶段(do)评价改进阶段(action)计划准备阶段(plan)实施阶段(check)1234控制好关键环节---路径管理出成效1.监控指标评估2.经济学分析评估3.反馈与改进1.信息

7、化2.组织体系3.相关文件和制度实时监控变异分析质量控制1.病种选择2.培训计划3.评估方案（五）过程环节的质控内容.实时监控：收集、记录实施中的问题变异分析：是路径管理的重点依从性分析（六）过程和效果评价内容过程评价内容包括：制度的制订路径文本的制订路径实施的记录路径表单的填写路径变异的分析非手术患者的临床路径实施效果评价内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。手术患者的临床路径实施效果评价内容：预防性抗菌药物应用的类型和天数、非计划重

8、返手术室次数、手术后并发症、住院天数、术前住院天数（七）终末环节的质控内容1.质控指标：平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等2.分析评估内容：入组率、入组后完成率、工作覆盖率、疗效、费用及成本3.满意度调查：医务人员、患者4.及时反馈，提出持续改进措施并有效（八）临床路径管