烧伤后的真菌感染

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1、烧伤后的真菌感染2005年5月1全身性真菌感染的疑难点:全身症状不典型实验室检查阳性率低醒悟得晚方法不对治疗用药与细菌感染相反烧伤合并真菌感染病例(1)二军大于60年代初首先报道4例死于白色念珠菌的烧伤病例三军大1964年报道血行播散性念珠菌感染的尸检阳性率达11.5%MacMillian(1972):427例烧伤病人血培养阳性率为5.1%,而65例尸检中阳性率达21.5%3烧伤病人合并真菌感染病例(2)患者XXX生前27天表现全身感染症状进行过28次血培养均为阴性尸检时发现心脑肺肾多处念珠菌感染灶4烧伤病人合并真菌感染病例(3)七十年代:某地区风行中心静脉插管+静脉高价营养置管

2、长达10-20天连续发生数例血行播散性念珠菌感染其中一例尸检时发现静脉导管尖端示指大血栓,双肺布满圆形病灶,组织切片发现大量念珠菌5真菌感染逐渐增多的原因:广谱抗生素的应用宿主抵抗力降低（烧伤、高龄、糖尿病等）更多、更复杂的医疗干预措施免疫抑制（抑炎/抗炎因子平衡失调）烧伤创面广泛应用SD-Ag霜后，创面念珠菌的发生率增高10倍以上诊断技术提高6PatientsathighriskNon-NeutropenicAcuterenalfailureParenteralnutritionAnti-anaerobicagentsIntralipidagentsPriorsurgeryIn

3、dwellingtriple-lumencathetersNeutropenicCancerTransplantationBroad-spectrumabti-anaerobicantibioticusePriorvancomycinuseImmunocompromisedstateSurgeryIndwellingcatheters真菌存在的方式寄生（常驻菌）：如白色念珠菌存在于日常环境中：如曲霉菌、毛霉菌8真菌种类念珠菌曲霉菌毛霉菌双相真菌（如组织胞浆菌）新型隐球菌9寄生型念珠菌的种类白色念珠菌约90%非白色念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌反复感染的患者有向非

4、白色念珠菌转变的趋势10白色念珠菌形态寄生菌：酵母相致病菌：菌丝相，侵袭体生长依赖许多条件对酸度要求不高，pH1－pH10的体外条件均能生长11寄生型念珠菌常存在于肠道内容物中，无临床症状能检测出，但少数克隆仅能在培养中观察到，直接制备的标本中看不到12侵袭性(系统性)念珠菌病口腔、食道、创面念珠菌病－约90%为白色念珠菌侵袭性念珠菌病（念珠菌血症）－50%为白色念珠菌念珠菌脓毒血栓性静脉炎13系统性念珠菌病的发病诱因免疫抑制：IgM正常或升高，白细胞系统、网状内皮系统、补体系统功能抑制长期或大剂量应用广谱抗生素或联合使用抗生素静脉高营养治疗14微生态失衡对侵袭性念珠菌病的作用实

5、验研究：-160只大鼠，注射苯唑西林、庆大霉素-肠道管饲标记的白色念珠菌-结果：1小时内脏（肠淋巴结、肝、脾、肾）标记菌总检出率达30%，6小时达70%，提示肠道内念珠菌过度生长很容易播散全身；-尿液直接镜检的检出率为40%，尿培养检出率21.8%，血培养检出率8%。15烧伤后常见的念珠菌病灶和入侵门户口腔黏膜肠道呼吸道尿路---尿中念珠菌培养阳性是全身血源感染的征象之一创面---创面出现大量念珠菌往往是烧伤病人终末期的征象之一静脉---化脓性栓塞性静脉炎、心内膜炎16侵袭性念珠菌病的症状高热和寒战心率快，高于体温的曲线吞咽困难创面出血点、虫咬状、色暗淡、皮片不长尿液沉淀见菌丝类

6、白血病反应（白高、幼粒、红低、P正常、IgM升）视网膜和脉络膜上有白色、闪光的圆堤状病灶口腔黏膜灰白色白膜17侵袭性念珠菌病治疗首次阳性血培养时开始治疗拔除插管！！不治疗，死亡率为40-60%10-15%可发生转移：骨髓炎、眼内炎持续血培养阳性如有深静脉插管，应警惕脓毒血栓性静脉炎18侵袭性念珠菌病治疗停抗生素、激素混合感染时选敏感的窄谱抗生素选择有效抗真菌药物创面暴露、干燥、碘酊涂病灶尽早手术切痂19曲霉菌感染孢子很小，能吸入到肺、额窦和上颌窦在粒细胞减少时侵袭性曲霉菌病慢性坏死性曲霉菌病副鼻窦感染：可能侵袭脑部20史济湘等1982年报道：4例播散性曲霉菌感染侵入肺、肠道、脑、

7、心、肾、肝等，亦可侵入血管壁，入血管而致播散21曲霉菌生存方式在环境中广泛存在主要与泥土、腐烂蔬菜、家庭垃圾等因素有关种类烟曲菌主要在肺部黑曲菌主要在副鼻窦（也见于耳道）黄曲菌土曲菌22侵袭性曲霉菌病的诊断标本阳性率（％）痰8-34BALF45-62经皮针吸肺活检50-6723常用于肺曲霉菌感染的诊断方法影像学（X-ray，CT）ELISA抗原、抗体检测PCRmRNA检测微生物学痰/BALF涂片及培养病理学24检查方法项目指标方法标本抗原甘露聚糖（GM）ELISA血清、BALF抗