双膦酸盐治疗肺癌骨转移临床指引

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1、双膦酸盐治疗肺癌骨转移临床指引作者：张力教授指导：孙燕院士  中国医学科学院肿瘤医院简介：前言肺癌骨转移概述肺癌骨转移的诊断肺癌骨转移的治疗双膦酸盐在肺癌骨转移中的应用1.双膦酸盐治疗骨并发症2.治疗肺癌骨转移所致的高血钙(HCM)3.治疗肺...关键字：双膦酸盐治疗肺癌骨转移临床指引  前言     肺癌骨转移概述     肺癌骨转移的诊断     肺癌骨转移的治疗     双膦酸盐在肺癌骨转移中的应用       1. 双膦酸盐治疗骨并发症       2. 治疗肺癌骨转移所致的高血钙(HCM)       3. 治疗肺癌骨转移所致的疼痛       4. 生化指标       5. 治

2、疗中的不良反应及监测       6. 治疗间期     前言     实体瘤骨转移引起的骨骼并发症已经越来越为临床医生所关注，目前国际上已有一些针对乳腺癌和多发性骨髓瘤骨转移的治疗指南，骨转移在NCCN前列腺癌的指南中也已正式发表，但是并没有针对肺癌骨转移临床治疗指南。虽然在原则上肺癌可以参照相关实体瘤骨转移的指南，但是由于肺癌本身的特殊性，存在一些应用上的差异。本共识的目的希望运用循证医学的方法，基于目前研究的进展和相关研究数据为临床医生的诊疗提供切实的帮助。     参照相关指南(共识)的制定，本共识的产生将遵循以下原则：     l 多学科的专家参与：肿瘤内科、肿瘤放射、肿瘤外科、生

3、物统计、医药界代表等；     l 通过复习公开发表的文献(到2006年12月为止)和药厂提供的处方资料起草；     l 根据文献或资料的可信等级确定本共识；     l 对现有资料不足但临床意义较大的问题采用“专家共识”的方法解决。     证据可信等级遵循：水平证据类型I对多个对照研究的Meta分析、多个随机对照研究（HighPower）II至少一个严格设计临床研究、多个随机对照研究（LowPower）III设计较好的非随机临床研究、回顾性队列研究、配对研究IV历史对照研究、相关性描述性研究、病例报告等V病例报告      推荐的级别遵循：等级推荐级别AI类证据、多个一致性II、III

4、、IV类证据BII、III、IV类证据且结果多一致CII、III、IV类证据但结果相矛盾      肺癌骨转移概述     肺癌骨转移的发病率：30%~40%     预后：1年存活率为40%~50%；      中位生存时间：6~10月     分类：溶骨性,成骨性,混合性      病因：肺癌细胞转移到骨释放出可溶介质，激活破骨细胞和成骨细胞。破骨细胞释放的细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解的介质，从而形成了恶性循环。     肺癌骨转移的诊断     对怀疑有骨转移的肺癌病人推荐病人进行以下的检查，以帮助明确诊断：     1．放射性核素骨显像扫描检查     2．对有条件的病人可

5、以考虑推荐PET-CT，对有症状但PET-CT阴性的患者再行ECT检查     3．X线/CT/MRI检查      4．患者还应该进行全血细胞计数、肌酐、电解质、肝功能、血清钙等生化指标检查     证据级别：II 推荐级别：B     肺癌骨转移诊断的研究：     Ichinose等对早期(I期和II期)非小细胞肺癌研究发现，对所有病人常规进行骨ECT检查对无症状(骨痛)的病人骨转移的诊断率提高不超过3%，94%的病人因骨转移而ECT扫描阳性(真阳性)者都有骨痛症状或血清学指标的升高1。所以多个肺癌分期指南中均推荐当临床出现高钙血症、血清碱性磷酸酶升高、血清乳酸脱氢酶升高、病理性骨折或

6、骨痛者应进行ECT检查2-3     放射性核素骨扫描的敏感性高(62%-89%)但特异性较差，假阳性率为40%左右4。临床上主要用于骨转移癌的筛查，还可以帮助确认转移的范围和转移灶数量，但单纯放射性核素骨扫描检查阳性不能确诊，还需对ECT阳性的部位进行X线、CT或MRI检查确认，上述影像学检查之一阳性方能诊断。有大约1/3的患者出现骨转移但是不伴有骨痛，对于这类患者应该定期进行X线/CT/MRI筛查。     Schirrmeister等报道，53例小细胞肺癌或局部进展期非小细胞肺癌患者前瞻性进行了平面骨扫描显像(BS)、脊柱SPECT和18FPET5。MRI和所有其他显影方法，以及临床病

7、程均作为对照法。BS联合或不联合SPECT和18FPET进行了比较，采用接受者操作特征(ROC)曲线进行5点表分析12例患者出现BM。BS产生6个假阴性，SPECT产生1个假阴性，18FPET没有产生假阴性。ROC曲线下面积：BS为0.779，SPECT为0.944，18FPET为0.993。18FPETROC曲线下面积和BS补充与SPECT无明显差异，两种显影技术较平面BS明显精确。该研究的结果建议，在对具