胆囊切除术致胆管损伤8例分析

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1、胆囊切除术致胆管损伤8例分析作者：王振峰，耿爱芝，张玉红【关键词】胆囊切除术　　［摘要］目的：探讨胆囊切除术致胆管损伤的原因及防治方法。方法：回顾分析近7年我院8例胆囊切除术中胆管损伤的病例。结果：本组8例皆痊愈出院,无手术死亡。结论：充分认识胆囊切除的潜在危险性，遵循“辨切辨”原则，规范操作，仔细辨认并解剖Calot三角,按不同情况选择不同方法手术治疗。　　［关键词］胆囊切除术；肝胆损伤；Calot三角胆管损伤是胆囊切除术后较为严重并发症，我院自1999年7月至2006年1月共有8例,总结胆囊切除术所致胆管损伤的处理体会，以期进一步降低胆管损伤发生率，现总结分析如下。　　1临床资料　　1.

2、1一般资料6　　本组8例，男性5例，女性3例。年龄32岁～72岁，平均52岁。急性胆囊炎、胆囊结石6例，其中Mirizzi综合征1例；慢性胆囊炎、胆囊结石2例。其中腹腔镜胆囊切除术(LC)1例，开腹胆囊切除术(OC)6例，小切口胆囊切除术(MC)1例。急症手术6例，择期手术2例。　　1.2胆管损伤情况　　损伤部位依次是胆总管横断伤2例、电凝1例；肝总管电凝2例、缝扎1例、分离破损1例；右肝管手术分离破损1例。损伤原因：8例中7例合并病理或解剖异常，胆囊颈结石嵌顿，合并炎症水肿粘连，术中创面渗血至Calot三角解剖不清。另1例与术者手术显露不佳未辨清三管关系，盲目操作有关。　　1.3诊断及处理

3、　　术中根据胆漏(5例)、胆囊标本壶腹部见双管口(1例)及时发现处理6例，其中1例行胆管对端吻合加T管支撑引流术，4例因损伤胆管口小行胆管修补加T管引流术，1例行胆管空肠RouxenY吻合术，吻合口以Y管支撑，支撑管6个月后拔除；术后发现2例,术后胆漏1例，经腹腔引流管充分引流5d无好转，行胆管修补加T管引流术，梗阻性黄疸1例，经B超及ERCP明确：胆总管横断，行近端胆管与空肠作RouxenY吻合术，并放置支撑引流管，7个月后拔除。6　　2结果　　8例患者中无手术死亡，全组治愈。8例随访1a～4a无异常。　　3讨论　　3.1医源性胆管损伤的原因　　手术时机不当：急诊胆囊切除术宜在疾病发作的7

4、2ｈ内进行。本组有1例急性胆囊炎发作在当地医院经保守治疗2周后在我院行手术治疗,因炎症水肿明显,创面渗血较多，胆囊三角解剖不清楚而误伤胆管。手术操作不仔细，盲目分离、钳夹、强行牵拉、大块组织结扎而导致损伤。遇术中出血，不能在直视下从容止血，而慌忙缝扎、钳夹或电凝止血,尤其在ＬＣ手术中极易造成损伤。本组有2例因手术分离破损，3例电凝止血，1例缝扎止血损伤胆管，出现胆漏。此为本组最多发生的损伤原因。过分强调小切口：在“小切口”手术中,术野暴露不清楚,未能在直视下操作,尤其在麻醉不满意时易发生误伤。本组有1例因追求小切口而误伤胆管。　　3.2胆管损伤后及时处理和再次手术处理对病人的创伤打击和愈后结

5、果是截然不同的,对于胆管损伤的处理时机，我们提倡“早期发现、早期处理”6。术中及时发现胆管损伤尤为重要，避免遗漏，发现胆管损伤后即行正确处理，成功率高，预后好，可避免再次手术的困难与被动。本组有6例术中及时得以诊断，并及时予以相应的处理，即时修补，断端吻合T管引流或胆肠吻合，效果满意。术后胆漏或梗阻性黄疸表现者，采取应早腹穿、B超、PTC、ERCP或MRCP多可明确诊断。对于术后胆漏者，在弥漫性腹膜炎或经放置引流管无效者，而行再手术,可先行胆道和腹腔引流术,，一般待炎症消退后3个月行修补术，以胆管空肠RouxenY吻合为最理想［1］，本组病人有1例LC术后腹腔引流出管引流胆汁样液体，虽引流量

6、不大，约80ml/d，但经腹腔引流管充分引流5d无好转，而开腹手术，证实为肝管损伤。我们认为再次手术应在1周～2周内尽早进行，因局部炎症水肿轻，粘连易分离，操作难度不大。术后梗阻性黄疸完全梗阻者,一般不宜行胆管对端吻合，应选择近端胆管与空肠作ＲｏｕｘｅｎＹ吻合。　　3.3胆管损伤的预防　　无论采取何种术式均有损伤胆管的可能,资料［2］显示,国外开腹胆囊切除术(OC)胆管损伤发生率为0.15%～0.50%；腹腔镜胆囊切除术(LC)为0.47%～0.70%，国内报道OC为0.27%～0.78%；LC为0.37%～0.91%。术者操作不仔细，解剖不清晰和结构异常是胆囊切除导致胆管损伤的主要原因。一

7、方面，要求术者思想上高度重视每一例胆囊切除术，规范操作，充分认识胆囊切除的潜在危险性。过分强调小切口也会导致胆管损伤，尤其是在麻醉不完善、胆囊周围粘连较重、胆囊嵌入肝内及病人肥胖显露不充分时，不应过分追求小切口。术中应遵循6“辨切辨”原则［3］，仔细辨认并解剖Calot三角。在分离胆囊三角前应辨明肝门至十二指肠的胆管全程走行位置,并充分显露胆囊管、胆总管与肝总管、胆囊动脉及其相互关系并注意有无变异，有助于减少