开腹胆囊切除术致胆管损伤23例

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1、开腹胆囊切除术致胆管损伤23例作者：高鹏赵艳红郝卫东刘伟【关键词】胆囊切除术；胆管损伤，医源性；预防；治疗效果　　1临床资料　　199205/200612我们行开腹胆囊切除术而发生医源性胆道损伤23（男10例，女13）例.年龄35~58（平均52）岁.胆囊结石20例，其中2例为Mirizzi综合症.胆囊息肉3例.行急诊手术7例，择期手术16例.术中发现胆道损伤的15例，术后发现胆道损伤的8例.15例术中13例发现胆道损伤的表现为漏胆、胆管裂口或双管征，2例关腹前检查发现胆总管被部分结扎.8例术后早期发现，胆道损伤的表现为胆瘘、胆汁性腹膜炎.确认胆道损伤的方法：术后腹腔穿

2、刺4例，腹部B超检查8例，CT检查4例.损伤的类型:胆管横断7例，胆管壁部分损伤14例，误扎胆总管2例.本组23例行手术治疗22例次.胆道修补术11例，其中6例置T形管支撑.胆管端端吻合术5例.胆总管、空肠RouxenY吻合术2例.经B超引导腹腔穿刺引流术4例，其中有1例行二次手术，二次手术行胆管修补术.误扎2例，均在术中检查时发现，拆除结扎线后重新结扎加逢扎胆囊管并置腹腔引流管，术后无胆瘘和胆道狭窄发生.本组23例患者均获随访，时间6mo～15a.术后无症状，影像学检查无异常的20例，偶发胆管炎的2例，经常发生胆道感染的１例为胆总管、空肠RouxenY吻合术者.　

3、　2讨论4　　随着B超的广泛应用，胆囊结石、胆囊息肉诊断率的提高和基层医院胆囊切除手术的广泛开展，所引起胆道损伤的亦有增大趋势.国内报道开腹胆囊切除术引起医源性胆道损伤率为0.81%［1］.临床诊断术中主要表现为胆漏、胆管裂口或“双管征”；术后早期主要表现为胆瘘，胆汁性腹膜炎，进行性胆红素升高；术后后期主要表现为胆道狭窄、梗阻，反复发作的胆管炎，病情严重者可出现胆汁淤积性肝硬化、门静脉高压症和肝肾综合症致多器官功能障碍等.临床表现结合腹腔穿刺，胆管造影，以及腹部B超，CT，ERCP，MRCP等影像学检查可明确诊断.胆道损伤的治疗应遵循“祛除病灶、解除梗阻、畅通引流”的基本原

4、则，尽早恢复胆肠通道恒久的完整性和通畅性［2］.胆管修补要根据情况置胆管内支撑引流.术后早期发现损伤的8例患者，4例有局限性腹膜炎，伴发烧，经B超、CT检查均显示胆总管无狭窄，局部有积液，在B超引导下行置管引流术；4例有弥漫性腹膜炎，B超检查腹腔有多量积液，腹腔穿刺抽出黄色胆汁样液体，剖腹探查见有胆管部分损伤，行胆管修补，均放置T形管支撑引流.术后后期发现损伤的，给予抗感染、保肝治疗.待B超检查胆总管直径≥1.5cm时再手术，行胆总管空肠吻合［3］.本组无术后后期发现损伤的病例.4　　预防发生医源性胆管损伤，我们的体会是：（1）充分认识医源性胆管损伤后果的严重性，提高医师的

5、责任心.不少情况下，医源性胆管损伤也发生在非常有经验的医师身上，原因多半疏忽大意和过于自信［4］.（2）加强医师基础理论学习，熟悉胆道的解剖变异，重视外科基本功的训练及规范化操作；（3）选择适当的麻醉，使腹壁松弛，保证手术野充分显露；（4）术中正确辨认胆囊管、胆总管、肝总管三者之间的关系，做到前三辨、后三辨，检查切除的胆囊有无“三岔口”［5］；（5）关腹前检查有无损伤可以提高术中损伤的发现率，对及时正确有效处理胆管损伤有重要意义［6］.　　总之，对医源性胆管损伤，要把避免和预防措施落实在损伤发生之前；一旦发生损伤，把有效及时处理完成在并发症发生之前；在并发症发生之后，把必要

6、的再手术完成在损伤性胆管狭窄形成之前；在损伤性胆管狭窄形成之后，把确定性处理完成在患者发生不可逆的肝脏损伤形成之前［7］.【参考文献】　　［1］崔健，余云.胆囊切除术并发症——一个不容忽视的外科问题［J］.肝胆胰外科杂志,2000,12(1):5-6.　　［2］张永杰.医源性胆道损伤的再手术治疗［J］.中国实用外科杂志,2006,26(3):173-176.　　［3］姜洪池，高越.医源性胆道损伤的不可忽视及其防治策略［J］.中华肝胆外科杂志,2005,11(3):145-147.　　［4］田雨霖.胆囊切除与胆管损伤［J］.中国实用外科杂志,2005，25（9）：534-53

7、5.4　　［5］吴金术.吴金术肝胆胰外科［M］.长沙：中南大学出版社，2003：54.　　［6］刘哲，段卫东，刘永雄.医源性胆管损伤机制及分类初探［J］.中华肝胆外科杂志，2005,11(3):161-163.　　［7］刘永雄.医源性胆管损伤的再手术［J］.腹部外科,2003,16(3):136-137.4