糖尿病肾病53例临床诊治分析

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1、糖尿病肾病53例临床诊治分析【摘要】目的早期诊断、早期治疗糖尿病，预防糖尿病肾病的发生。方法对近年来收治的糖尿病肾病53例患者的临床资料进行了回顾性分析。结果其中28例好转，无好转或病情加重20例，死亡5例。结论目前对糖尿病肾病的治疗，除严格控制血糖、血压、降血脂外，尚无特效疗法。早期诊断治疗糖尿病可提高糖尿病人生存质量，减少糖尿病肾病的发生，降低病死率。【关键词】糖尿病糖尿病肾病蛋白尿糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，也是糖尿病重要死亡原因之一。早期以肾小球肥大，系膜扩张，基膜增厚，高滤过为特征，最终导致毛细血管腔闭塞，小球硬化。常见于病史超过10a的患者，

2、是Ⅰ型糖尿病患者的主要死亡原因。在Ⅱ型糖尿病，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。有资料显示30%～40%的糖尿病患者可并发糖尿病肾病。一旦发病，治疗困难，愈后差，故如何早期诊断糖尿病及糖尿病肾病，并采取积极有效的预防治疗，对阻止糖尿病肾病的发生和发展有非常重要的意义。本文对我院收治的糖尿病肾病患者53例作重点分析，探讨其临床特点和诊断治疗方法。　　1临床资料1.1一般资料53例糖尿病肾病患者中，男19例，女34例。年龄20岁～84岁，平均62.7岁，Ⅰ型糖尿病7例，Ⅱ型糖尿病46例。病程＜5a2例，5a～10a10例，11a～19a37例，20a以上4

3、例。　　　71.2诊断标准凡确诊为糖尿病、间歇或持续性蛋白尿或肾功能不全，并排除酮症酸中毒、原发性高血压、心力衰竭、泌尿系感染等。糖尿病按1985年WHO的诊断标准。糖尿病肾病的诊断按Mogensen分期标准分五期：Ⅰ期：肾脏肥大和高滤过期；Ⅱ期：正常白蛋白尿期；Ⅲ期：糖尿病肾病早期，尿白蛋白排泄率增高(30～300mg/24h)；Ⅳ期：临床蛋白尿期，UAER>300mg/24h或尿蛋白定量>0.5g/24h；Ⅴ期：终末期糖尿病肾病，肾功能衰竭期。本组糖尿病肾病患者多属Ⅲ期～Ⅳ期。1.3测定方法血糖采用氧化酶法测定。尿白蛋白测定：准确留取24h尿。白蛋白

4、测定用放免法。尿蛋白定性≥（＋＋＋）者15例，（＋）～（＋＋）者28例，（±）～（-）者10例。24h尿蛋白定量30mg～300mg者12例，≥300mg者41例。空腹血糖＜7.0mmol/L者3例，7.0mmol/L～11.1mmol/L者21例，＞11.1mmol/L者29例。　　1.4治疗　阻止Ⅰ期、Ⅱ期发展为Ⅲ期，延缓Ⅲ期进展为Ⅳ期，防止肾脏进一步损伤，减缓肾功能衰竭速度。　　1.4.1控制血糖　血糖控制目标：空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后血糖＜8.0mmol/L。目前口服降糖药包括4大类：促进胰岛素分泌剂如磺脲类（格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等）和非磺

5、脲类（瑞格列奈、那格列奈）；双胍类如二甲双胍、苯乙双胍；α7葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）如阿卡波糖和伏格列波糖；胰岛素增效剂如噻唑烷二酮类。胰岛素按起效作用快慢和维持作用时间分为速效、中效、长效3类。糖尿病肾病早期微量蛋白尿宜选用格列喹酮、格列吡嗪、格列齐特。有报告格列吡嗪和格列齐特有增加血纤维蛋白溶解活性、降低血小板过高粘附性和聚集，有利于减轻或延缓糖尿病并发症的发生。对于Ⅰ型糖尿病和慢性糖尿病肾病患者，必须选用胰岛素治疗。　　1.4.2降低血压糖尿病肾病治疗关键是控制血压和减少尿蛋白。血压控制目标值＜130/80mmHg。应首先进行生活调节，包括控制体重、营养调理

6、、适当增加运动量、控制钠和酒精摄入量、戒烟等。药物治疗：首选ACEI/ARB。ACEI对糖脂质代谢没有不良影响，可增加糖尿病患者的敏感性，纠正高胰岛素血症，改善血糖水平，并降低总胆固醇和低密度脂蛋白。对肾功能不全进展期的患者，要从小剂量开始服药，一旦血肌酐＞350μmol/L时，非透析患者，不宜再使用；钙离子拮抗剂作用于血管平滑肌的钙通道，阻止钙离子内流，使血管扩张。分为二氢吡啶类（硝苯地平）和非二氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫卓）；β受体阻滞剂在糖尿病患者体内能使升高的交感神经活性降低，但可引起严重的糖脂代谢紊乱，增加胰岛素抵抗，还掩盖降糖药治疗过程中的低血糖症，使用

7、时应加以注意；利尿剂：糖尿病肾病患者总体钠水平升高，特别是水肿患者，可选用利尿剂治疗，但利尿剂可影响糖、脂、血尿酸代谢，推荐小剂量使用；α1受体阻滞剂有改善胰岛素敏感性作用，对血脂代谢也具有良好影响，一般宜联合其他降压药使用。若使用ACEI/ARB血压未达标，可联合CCB，仍未达标，心率快可加用β受体拮抗剂，心率慢可改非二氢吡啶类为二氢吡啶类，另可加用α1受体阻滞剂。总之，对糖尿病患者高血压治疗应采取合理的治疗方案，一般用ACEI、CCB和α1受体阻滞剂。71.4.3控制高血脂　糖尿病肾病血脂控制的目标为总胆固醇＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＜2.5m