幼儿情况调研问卷—卢炎 (2)

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1、小学后进生学力情况调研问卷学生姓名王强班级小小班联系电话作业情况1、作业完成情况：A、全部完成B、部分完成C、基本不做2、作业质量情况：A、优秀B、良好C、较差3、课堂笔记情况：A、记录详细B、偶尔做C、不做4、教师批改情况：A、规范且激励B、规范无激励C、不规范5、错题订正情况：A、有错必纠B、偶尔订正C、无订正学习成绩6、最喜欢的学科：A、语文B、数学C、英语7、学习欲望（你想提高自己的学习成绩吗？）：A、非常想B、有点想C、不想8、你认为学习成绩不好的最大问题是什么？A、听不懂课B、说不出想说的话C、以前没学过

2、9、在我校读了多长时间？A、一年以上B、一年C、一学期10、你的就读形式是：A、走读B、接送C、寄宿……………………………………………………………………………………11、独立完成作业情况：A、独立完成B、有人指导C、抄袭12、绿卡（或家练）课堂完成情况：A、大部分课堂完成B、小部分课堂完成C、都在家里做13、你最不喜欢做的作业是什么？A、语文B、数学C、英语14、平时作业量：A、多B、不多C、刚好15、平时完成书面作业时间：A、晚上九点B、晚上八点C、晚上七点……………………………………………………………………………

3、………16、上课听课情况：A、心不在焉B、偶尔听课C、从不听课17、教师提问情况：A、经常提问B、很少提问C、从面提问18、教师评价情况：A、表扬得多B、批评得多C、不理睬19、课堂接受情况：A、大多数听得懂B、大多数听不懂C、完全听不懂20、教师面批作业情况：A、经常面批B、有时会面批C、从来不面批……………………………………………………………………………………21、单元测试次数A、每单元都测试B、很少单元测试C、从不单元测试22、测试最多的学科A、语文B、数学C、英语23、测试成绩A、一般85以上B、一般在60—

4、85分之间C、一般不及格24、试卷评讲订正A、有评讲有订正B、有评讲不订正C不评讲不订正25、对考试成绩的态度A、很在乎B、一般C、无所谓与教师沟通26、对学生作业情况的了解：A、按时按质完成B、有时不准时上交，完成情况一般C、经常性不完成作业。27、对学生课堂情况的了解？A、经常举手发言B、偶尔举手发言C从不主动发言28、学生课堂掌握程度A、基本掌握B、有时掌握C、一点都没学会29、你喜欢这个学生吗？A、喜欢B、一般C、不喜欢30、学生的学习潜力A、很大B、一般C、没有与家长沟通31、你对孩子的学习满意吗？A、满意

5、B、无所谓C、不满意32、你最关注孩子的哪个方面？A、学习成绩B、学习习惯C、学习能力33、你对孩子作业：A、天天都检查B、有时检查C、根本没时间检查34、在家完成作业情况的了解A、基本会做B、很多不会做C、完全不会做35、孩子什么时候的成绩最差A、一开始就不好B、时好时坏C、越来越差36、你有没有配合老师教育A、很积极B、一般C、没有37、班主任与家长联系情况：A、比较经常B、很少C、一次都没有38、孩子在家时间主要的休闲形式是：A、看电视B、玩电脑游戏C、看书39、孩子最喜欢哪个学科？A、语文B、数学C、英语40

6、、你认为孩子在智力上有障碍吗？A、没有B、没去医院诊断过C、确有小学后进生学力情况调研记录表学生姓名性别出生年月班级家庭住址联系电脑家庭成员（监护人）情况姓名关系学历工作单位联系电话调查问卷结果（在相应的选项里画“√”）题号ABC题号ABC题号ABC题号ABC12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940调查结果综述（结合问卷结果分析后进原因）