伤寒论死证之因浅析

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1、《伤寒论》死证之因浅析【摘要】以伤寒各经生理为依据分析其死证的原因及不同特点，以期在临床上能见微知著，防止误治，并为积极抢救死证提供依据。【关键词】伤寒论死证六经《伤寒论》死证共有22条，涉及太阳、阳明、少阴、厥阴四经，各经死证之死因具有不同的特点和侧重点，试分析如下。1太阳之死证——误治而成太阳为六经之首，受病之始，太阳初起，整体正气尚足，加之太阳属三阳，正气较旺，一旦有邪气犯之，太阳之气则奋起抵抗，驱之外出。即使正气素弱，感受外邪，也会向内传之各阶段，故单纯的太阳病不应有死证，之所以有死证多为误治后转化的变证。太阳篇中死证有3条，其中

2、结胸有2条，脏结1条。1.1结胸之死证结胸证的成因是因“病发于阳而反下之，热入因作结胸……”8（134条）。太阳病误用下法后，表邪内陷，与痰水互结于胸中，则成结胸。结胸证多为阳证、实证，可根据其病情轻重程度予小陷胸汤或大陷胸汤则愈，但当出现“其脉浮大者”（132条），表明阳气有欲脱之势，此时邪气虽盛实，而正气已虚极。若再大下之则虚其虚，气脱而死。另外结胸证之心下痛、按之石硬、从心下至少腹硬满而痛、日晡所小有潮热等症状比较明显，患者再出现烦躁，即第133条“结胸证悉具，烦躁者，亦死”，此种情况下，邪气盛实而正气散乱，已有外脱之势，下之则伤正

3、，补之则助邪，攻补两难，病情危笃，难以施治。正如成无己注曰“结胸证悉具，邪结已深也，烦躁者，正气散乱也。邪气胜正，病者必死”（成无己《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法第七》）。1.2脏结之死证脏结亦是由太阳病误下而来，正如汪苓友所说“若脏结病则不然，其始亦因误下而伤其中焦之阴，阴血既伤，则风寒之邪乘虚而入，内结于脏”（汪苓友《伤寒论辨证广注·辨太阳病脉证并治法下》）。太阳病误下后，风寒乘虚而入，如再加上患者有宿疾，则出现宿结之邪与新结之邪交结不解，邪结日久则脉络郁滞，进而发生疼痛，牵引少腹，即167条“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴

4、筋者，此名脏结，死”。此时阴寒至极，阳气竭绝，已无法救治，所以断为死候。正如程扶生《伤寒经注》曰“宿结之邪与新结之邪交结不解，痞连脐旁，脾脏结也，痛引少腹，肾脏结也，自胁入阴筋，肝脏结也，三阴之脏俱结矣，故主死”。82阳明死证——阴液枯竭病入阳明，病情深入一步，由于阳明为多气多血之府，阳气旺盛，邪正斗争激烈，邪热炽盛，易于耗液夺津，故阳明之死证多以津液枯竭为主。2.1误治阴枯阳明病本就多热证，津液易耗，若再加上不恰当的汗法或下法，则阴液易致败亡而成死候。如205条“阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死”。阳明病心下硬满，病位偏上

5、，尚未入腑成实，故不可攻下。误下后脾胃受伤，病邪内陷，致下利不止。阳明病本易耗阴液，加之下利不止，阴液很快衰竭，气随液亡，故见死证。同样，若发汗过多，也会导致津液亡失而成死候，如211条“发汗多，若重发汗，亡其阳，谵语，脉短者死”。此条谵语为汗多或重发其汗，阴液大泄，致心气散乱、神明无主所致，脉短为气血不足，阴液枯竭，难以为继，故成死证。2．2邪盛阴竭若阳明病邪热过盛，阴液消耗殆尽，也会成死候。阳明病若出现8“直视谵语”（210条），“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视”（212条），此为邪热亢盛，阴精将竭之兆，在这种情况下

6、，“脉弦者生，涩者死”（212条），“其脉短涩者为热极津已竭，正虚邪实，故为死候”。若阴液竭绝，阴阳相脱，不相维系，则更为严重，故曰：“喘满者死，下利者亦死。”（210条）3少阴之死证——阳气衰脱一部《伤寒论》自始至终贯穿着一个“寒”邪为患，寒为阴邪，最易伤阳，少阴为二阴，在脏为心肾，病至少阴，心肾阳虚，“阳存则生，阳亡则死”，故少阴之死证以阳气衰脱为主。3.1阳气虚极少阴病寒化证，阴盛阳衰，可见下利、恶寒倦卧、手足厥冷、脉微，治当温阳救逆，若治不及时，病情恶化，若出现“吐利，躁烦，四逆”（296条）则表明阴邪猖獗，阳气已达竭绝的地步，故

7、为死候；若见“脉不至，不烦而躁”（298条）则尤为严重，脉不至是真阳虚极，无力鼓动血脉运行，不烦而躁则不仅复阳无望，而且神气将绝，断为死证。3．2阳气外脱8少阴病中如见恶寒身倦益甚，下利不止，脉不至或不烦而躁等都是阴寒极盛、阳气将脱之死候。若在厥冷下利之外又出现“息高者”（299条）则表明肾气绝于下，肺气脱于上，亦为死候。也有少阴病病程较长而出现“自利，复不得卧寐者”（300条），表明阳越不能入阴，阴盛阳脱，正不胜邪，故主死。在整个少阴病的过程中，也有下利止而见死证的情况，如297条“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死”。本条下利不是阳复

8、，而是阴液已竭，阴竭于下，阳失依附而飞越于上，阳气外脱在即，故断为死候。另外，少阴病阴盛阳衰，服药后发生格拒，出现“脉暴出者”（315条），表明一点残阳完全暴露于外，预后极差，故断为死候。正如