有创通气常见临床问题的处理

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1、有创通气常见临床问题的处理首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所夏金根2有创通气常见的临床问题高压报警低氧血症人机不协调非计划性拔管3高压报警4高压报警的提示存在发生气压伤的危险反映病人状态可能发生了改变通气不足5高压报警原因分析P1=流速x阻力P2=潮气量/顺应性P3=PEEPPawP总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot克服气道阻力克服弹性阻力PEEPe+PEEPi运动方程（equationofmotion）：6高压报警的原因呼吸机因素人工气道和呼吸机回路因素患者因素7高压报警的原因-人工气道和呼吸回路因

2、素人工气道插管过深痰液堵塞导管末端贴壁导管打折、扭曲气囊堵塞导管末端P总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot呼吸回路管路积水管路受压、扭曲、打折89高压报警的原因-呼吸机参数设置呼吸机参数设置不当吸气流速吸气时间过短、流速波形潮气量PEEPP总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot10高压报警的原因-患者因素气道阻力增加气道痉挛、分泌物的潴留等呼吸系统顺应性的降低气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀等咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调P总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtotPEEP峰压（PIP）平

3、台压（Pplat）反映气道阻力反映肺顺应P总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot气道峰压增加，平台压不变气道阻力增加气道峰压和平台压都增加，但峰压与平台压间差值不变顺应性降低14高压报警的处理流程高压报警容易通气？断开呼吸机简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机因素气管插管或患者因素（气道阻力增加或顺应性降低）YesNo检查呼吸机管路、参数设置和功能吸痰管吸痰通畅?患者因素人工气道因素评估患者：气道痉挛气胸、肺水肿插管过深等评估气道/更换插管YesNo16高压报警的处理原则勿只顾寻找报警原因一定要保证患者的通气和氧合安全

4、床旁一定要备简易呼吸器低氧血症18低氧低氧的常见原因肺泡通气不足摄氧减少通气血流比失调动-静脉分流弥散障碍氧耗量的增加19与机械通气相关的原因及处理人工气道因素人工气道阻力增加痰液堵塞导管打折、扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管末端插管过深气囊漏气意外脱管呼吸机因素呼吸机参数的设置呼吸机障碍氧源障碍呼吸机管路的破裂、断开20与机械通气相关的具体原因及处理患者因素-是最常见因素见于发生呼吸衰竭的所有原因气胸肺栓塞21机械通气时发生低氧的处理流程低氧胸壁运动?设置FiO2为1.0胸壁运动?简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机问题气管插管或病人问

5、题（气道阻力增加或顺应性降低）治疗原因调整呼吸机参数YesNo检查呼吸机设置和功能No胸壁运动?检查病人：气管插管深度气胸肺不张肺水肿对氧疗的反应治疗原因调整呼吸机参数设置Yes低氧胸壁运动幅度?设置FiO2为1.0简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机问题气管插管或病人问题（气道阻力增加或顺应性降低）治疗原因调整呼吸机参数YesNo检查设置和功能No检查患者：气管插管深度肺不张肺水肿对氧疗的反应Yes25低氧血症的处理首先一定要维持患者基本的氧合和通气积极寻找原因并及时处理调整呼吸机参数增加FiO2增加PEEP延长吸气

6、时间增加吸气压力人机不协调（ventilator-patientasynchrony）27人机不协调指呼吸机的呼吸周期与患者不同步吸气触发吸气过程吸呼切换呼气过程28人机不协调的原因NilsestuenJO,etal.RespirCare,2005,50(2):202–232.29人机不协调的不良影响大量镇静剂的应用呼吸功增加肌肉损伤通气血流比失调动态过度充气延误撤机延长住院时间增加医疗费用30人机不协调的识别和处理分析呼吸机波形压力时间曲线流速时间曲线31人机不协调—吸气触发阶段无效触发（ineffectivetrigger）双触

7、发（doubletrigger）误触发（auto-trigger）32无效触发33无效触发的原因触发灵敏度的设置触发类型压力触发流量触发灵敏度优于压力触发触发值大小34流量与压力触发的比较流量触发压力触发35无效触发的原因内源性PEEP的形成外源性PEEP设置过小PEEP=2cmH2OPEEP=7cmH2O36双触发吸气峰流速过低增加峰流速吸气潮气量过小增加潮气量呼气切换过早延长吸气时间37误触发触发过于灵敏气道内形成痰液管路中积水管路漏气心脏震动38人机不协调—吸气流速容控通气模式吸气流速的大小流速波形递减波优于方波39人机不协调

8、—吸气流速小scooped-out吸气努力程度增大40人机不协调—吸气流速小NilsestuenJO,etal.RespirCare,2005,50(2):202–232.scooped-out处理方法：增大吸气流速41人机协调性—吸