无创正压通气临床应用常见问题与对策

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1、无创正压通气临床应用常见问题与对策广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所重症医学科刘晓青2011.11.27呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用哪些疾病常用NIV？3Chest2006;129(5):1226-1233无创通气---广泛应用既往研究明确得益COPD/AECOPD充血性心功能不全肺水肿可能有帮助动态评估早期ARDS哮喘近年关心撤机中的应用COPDSBT失败术后胸部腹部4无创通气与有创通气的关系相同点正压通气原理不同点呼吸机与患者的连接方式有创呼吸机↓气管内导管↓管路密闭无创呼吸机↓口/鼻面罩↓管路漏气常见问题漏气问题呼气装置患者不耐受呼吸困难症

2、状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显无创通气时的“漏气”可允许漏气(intentionalairleak)非允许漏气(unintentionalairleak)总漏气(totalairleak)呼气孔无创通气时的“漏气补偿”流速补偿无创通气采用“定压”方式漏气量增加时，提高流速以维持压力漏气量增加时，调整基线以利触发无创通气时的“漏气补偿”漏气量增加时的流速基线调整漏气通气无创呼吸机与“漏气”必然联系无创呼吸机的结构特点鼻/面罩难以完全密闭无创呼吸机设计了漏气补偿过量漏气会产生不利影响漏气对CPAP的影响有较好的静态流速补偿能力以CPAP方

3、式工作时，管路内压力随漏气量增加而改变不大可完全代偿70-100L/min的总漏气量漏气对BIPAP的影响自动触发切换延迟IPAP上升不良人-机不协调通气效率下降如何减少自动触发控制漏气量面罩漏气＜20－30L/min降低触发敏感度增加触发功，可能造成无效触发患者的配合呼气装置侧孔静音阀平台阀允许漏气量不同平台阀（PEV）漏气量恒定与管路压力无关低的呼气压即会有CO2重复呼吸的风险患者患者不能耐受（1）原因不适感有关：如面部不适、口咽干燥、腹胀、恐惧等解决方法选择合适的面罩，对气流进行加温加湿，留置胃管、进行解释教育患者不能耐受（2）原因参数调节不当或大量

4、漏气造成人-机不协调IPAP水平不合适EPAP水平不合适触发及切换不灵敏排痰不畅误吸血流动力学不稳定意识状态基础肺功能差调整或停用呼吸困难症状加重原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸EPAP盲目过高影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症如未经引流的气胸解决方法：加强病人辅导和训练调整合适的EPAP调整合适的PS仔细查体排除禁忌症同步不良原因：精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气及时清除管道积水、调整合适的湿化温度维修低氧血症改善不明显原因：EPAP

5、太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？解决方法：适当调整EPAP水平增大FRC注意同时提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰调整合适的漏气量延长治疗时间调整其它治疗措施CO2潴留改善不明显原因：PS不够漏气量不够EPAP不够气道分泌物过多治疗时间不够合并OSA其它治疗？解决方法：增大PS适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩PEV排气阀适当调节EPAP减少重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP水平调整其它治疗病例分析男性，72岁COPD，OSAS神志清楚，双肺呼吸音弱，未闻罗音T、WBC正常

6、2010-11-20：PH7.318，PCO279.1mmHgPO260mmHg病例分析2010-11-21：PH7.323，PCO281.5mmHgPO255mmHg2010-11-22：PH7.285，PCO281.9mmHgPO253mmHgT37.5°CEPEP5cmH2O，IPAP12cmH2O48小时内间断上机＜45分钟/次，累计时间＜12小时普通病房对策改善人-机协调性：改用鼻罩、降低压力—部分牺牲疗效，以增加依从性综合治疗、与患方沟通病例分析2010-11-2310AMPH7.232，PCO285.5mmHgPO250mmHgT37.6°C

7、，胸片无明显变化夜间连续应用NIPPV对策继续应用NIPPV：IPAP18cmH2OEPAP6cmH2O一些细节其他治疗措施病例分析2010-11-235PMPH7.302PCO273mmHgPO258mmHg2010-11-24PH7.358PCO265.2mmHgPO265mmHg患者可连续上机＞2小时病例分析（小结）把握指征分析临床情况不改善的原因合理进行试验性治疗注意细节取得患者配合谢谢27