(医药卫生)脑缺血再灌注损伤与脑复苏

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1、脑缺血再灌注损伤与脑复苏脑组织的特点脑组织有100亿个神经元细胞。成人脑质量仅占体质量的2%，但静止时却接受心排血量的15%，耗氧量占全身总耗氧量的20%。基本无储备,循环停止10秒就出现意识障碍,5-6分钟神经损伤不可逆。脑缺血再灌注损伤定义:缺血存在一定时间的组织器官,在重新得血液灌注，其功能不仅未能恢复，结构损伤和功能障碍反而加重。自主循环恢复后脑血流灌注经历阶段：多灶性无灌注期一过性全脑充血期迟发性全脑或多灶性低灌注期持续低灌注或继发性脑充血状态脑缺血-再灌注损伤的病理生理基础氧自由基与再灌注损伤细胞内钙超载兴奋氨基酸的神经毒

2、性作用脑组织延迟性低灌流状态或无再流现象其它假说：氧自由基与再灌注损伤脑缺血及再灌注的过程中产生大量的自由基，氧自由基的损害主要在于：诱发脂质过氧化，损伤脂质膜结构，加重细胞毒性水肿，甚至导致细胞结构解体；攻击蛋白质，使蛋白质或酶的活性丧失；降解透明支酸；诱发细胞发生凋亡。细胞内钙超载正常状态下，Ca++在调节细胞功能方面主要具有介导释放神经介质、激活酶类（如蛋白激酶、磷脂酶、磷酸二酯酶）等反应的“第二信使”的作用。维持Ca++跨膜浓度主要依赖于Ca++通道的存在及Ca++-ATP酶依赖泵的完整，而调节细胞内Ca++功能主要通过内质网

3、和线粒体的摄钙作用、调钙蛋白和钙结合蛋白。再灌注过程中能量耗竭引起上述调节因素的紊乱，引起细胞内Ca++超载及细胞内Ca++功能失常。其它假说：①白细胞作用；②再灌注衰竭；③内源性脑损害因子；④炎性细胞因子及粘附分子等免疫分子学说及神经细胞凋亡学说脑缺血再灌注损伤经颅多普勒超声技术（TCD）可无创动态监测脑血流动力学的变化。通过测定颅底大血管的血流速度、脉动参数和频谱形态，间接反映脑灌注情况、颅高压、脑血管痉挛等注情况、颅高压、脑血管痉挛等。有利于有针对性的治疗。再灌注损伤是救治的必然代价复苏要点和具体措施核心是尽快恢复病人的自主循环

4、尽快恢复与稳定血流动力学，确保脑的有效灌1、灌注压（MAP＞ICP50mmHg)2、改善脑组织局部微循环3、降颅压复苏要点和具体措施降低脑细胞代谢1、镇静2、防止惊厥3、低温快恢复内环境稳定1、控制血糖2、水电解质复苏要点和具体措施试验性药物治疗1、皮质激素2、巴比妥疗法3、其它如钙通道阻滞剂、自由基清除剂、毒性介质清除剂、ATP替代物、阿片受拮抗剂等等复苏要点和具体措施其它研究进展1、启动内源性保护机制：缺血预处理2、经外周静动脉心肺转流一、亚低温疗法可能机制：1、降低脑代谢率：温度每降低1度，脑代谢率降低5-7%。2、抑制兴奋性氨

5、基酸的合成释放和摄取，减轻其对神经元的毒性作用。3、减轻氧自由基造成的脂质过氧化反应。4、阻止细胞外钙离子大量内流。5、增加细胞内泛素的合成，稳定神经细胞的结构和功能。6、抑制缺血后热休克蛋白的产生。亚低温疗法低温的时机及持续时间：损伤神经元坏死往往需要经历数小时到数天的时间，在神经元坏死前某个时间给予低温治疗，就有可能防止坏死的发生。低温开始时间越早，脑复苏效果越好。低温开始时间越早，脑复苏效果越好。脑复苏后低温应持续48－72小时。但低温持续时间过长，其不良反应也必然增加。亚低温疗法低温脑保护的效果随低温程度的加深而增强。亚低温治

6、疗实施推荐方案：中度低温的脑复苏效果并不比浅低温好，但心肌损害却远远大于浅低温。深低温反而加重脑组织损害。亚低温疗法亚低温概念目前国际上将低温划分为：轻度低温（33－35），中度（28－32），深度（17－27），超深（216）。1993年始将28－35轻中度低温称之为亚低温。亚低温治疗实施推荐方案：33－35的低温治疗即可显著降低ICP、CMRO2、CBF，预后明显改善，而凝血机制不受影响，也极少发生心血管功能障碍。降温的具体措施降温方法常用的方法是物理降温＋肌松冬眠合剂＋呼吸机辅助呼吸通常需要3－8h才能达到32－34℃单纯使用物

7、理降温难以达至亚低温水平，临床必须使用肌松剂和冬眠镇静药物，从而达到减少产热、降低体温目的降温的具体措施必须使用呼吸机辅助或控制呼吸避免忽高忽低低温过程中给予镇静药和肌松剂，以避免引起寒颤复温速度要慢，一般在12h内使温度升至37℃低温的并发症复温休克：在复温过程中，由于血管扩张，回心血量减少，有效循环血量减少，发生低血容量性休克。复温时颅内压突然升高心律失常凝血功能障碍，引发出血倾向免疫功能抑制，易并发呼吸系统及泌尿系统感染电解质紊乱：低血钾、高血钾等二、高压氧疗法可能机制：血中物理溶解氧量增加，提高血氧含量减轻红细胞、血小板聚集，

8、减少微血栓形成降低白细胞与血管内皮细胞的相互作用减少钙离子内流增强机体清除自由基能力提高缺氧线粒体和细胞器中的酶合成功能，增强细胞功能与活力促进侧支循环的建立和脑细胞的再生修复自动调节缺血或损伤部位的血供高压氧疗法时机：