(临床医学)糖尿病围手术期的治疗完成

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1、外科手术患者合并糖尿病围手术期血糖的治疗保定市第一中心医院张云良中国糖尿病患病率逐年增高5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势调查年份糖尿病发病率%*仅行空腹血糖筛查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站http://cdschina.org/page.jsp?id=15糖尿病不仅仅是内科疾病糖尿病与手术50％的糖尿病患者一生要接受1

2、次外科手术北京协和医院2009数据：眼科24.51％合并糖尿病；血管外科为21.25％。Shumann：急诊和择期手术病人23％合并糖尿病糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增加手术死亡率及并发症发生率较非糖尿病者高5-6倍左右重视糖尿病患者围手术期的意义（一）糖尿病发病人数日益增多目前我国有近100,000,000糖尿病患者同时我国有近150,000,000糖尿病前期人群面对糖尿病——外科医生不可避免，也不能回避的事实重视糖尿病患者围手术期的意义（二）50%糖尿病患者在一生中需要接受各种大小手术尤其是：周围血管疾病白内障、眼

3、底视网膜病变胆囊疾病胃肠道疾病各种癌症等重视糖尿病患者围手术期的意义（三）年龄偏高：50%糖尿病手术者年龄>50岁；多系统病：糖尿病容易伴发以下病症肥胖症、隐性冠心病、神经自主病变；术后伴发尿路感染、肺部感染、电解质紊乱,伤口感染、液化等。住院日期较非糖尿病患者长30%～50%重视糖尿病患者围手术期的意义（四）未被诊断的糖尿病患者手术风险更大原未被诊断的糖尿病患者接受手术治疗死亡率增加：是非糖尿病者的18倍是已确诊糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏诊和漏治使手术风险大大增加。手术对糖尿病的影响（一）手术创伤→应急状态→升糖激素↑下丘脑及垂体

4、生长激素、血管加压素、ACTH等循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子肝糖产生↑、GLU利用↓IR↑血糖↑手术对糖尿病的影响（二）正常人每天需100－125g外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解→糖尿病酮症手术对糖尿病的影响（三）应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿→死亡率增加手术对糖尿病的影响（四）肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整→低血糖增

5、加糖尿病对手术的影响—死亡率增加增加患者围手术期的死亡率的危险因素：病程长、平时血糖控制不佳、老年患者合并心脑肾等各种慢性并发症手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等感染是糖尿病重要的致死原因糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍糖尿病对手术的影响—感染率增高增加术后感染机会：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低抗菌能力减弱局部血循环差血糖高本身是细菌繁殖的培养基糖尿病对手术的影响—住院日延长增加术后伤口愈合的难度：糖代谢异常带来蛋白质分解增加胶原蛋白合成减少手术后的糖尿病病人有7%发生革兰氏阴性杆菌感染，而非糖尿病病

6、人的发病率不到1%。严格控制糖尿病患者围手术期的血糖是保障手术成功及减少术后并发症的关键邱新光.国际外科学杂志,2011,38（1）:1-3.糖尿病手术治疗的基本原则安全性：评估患者对手术和麻醉的耐受性简单性：有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌代谢紊乱敏感性：低血糖风险使血糖控制不应强求正常术前准备围手术期危险评估空腹血糖：术前FBS>13.9mmol/L增加并发症和死亡率年龄：老年(>65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大冠心病：50％术后死亡为心血管疾病所致病程：病程>5年，代

7、谢紊乱对器官的影响大，并发症多手术时间：>90min会增加风险麻醉方式：全麻醉>其他麻醉糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般FBG:5.6-8.0mmol/LPBG:6.1-10.0mmol/L范围内为宜急诊手术，随机血糖宜在13.9mmol/L以下眼部手术，FBG:5.6-6.7mmol/LPBG:6.1-10.0mmol/L酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病手术治疗安全性的保障术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关手术时机的选择：术前HbA1c>

8、9%,或FBG>10.0mmol/l，或随机BG>13.9mmol/l非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变对于择期手术的患者要求应在术前3-7天入院，筛查并发症情况。了解