围手术期糖尿病治疗课件

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1、糖尿病围手术期处理秦智刚一、概述（—）糖尿病的患病率我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%—50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中10%—15%为糖尿病（二）糖尿病患者手术，血糖控制不好会引起代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症增多、风险加大住院期延长、死亡率增高二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激的影响升糖激素（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素）分泌增加胰岛素分泌障

2、碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少，肾上腺素抑制胰岛素释放，胰岛素清除在应激时加速2.应激的其它影响VIP、PRL、血管加压素等水平升高巨噬细胞→白介素-1和肿瘤坏死因子白介素-1（内源性致热原）→刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白，刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子，释放白介素-2、干扰素等肿瘤坏死因子（中毒性休克表现）→低血压、代酸、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等3.应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重（二）代谢率升高应激时代谢率增加，择

3、期手术代谢率增加10%～15%，有感染者可增加20%～45%，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生而糖尿病患者缺少糖原储备，易导致能量供给不足（三）致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加三、糖尿病对手术的影响（一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、白细胞总数及中性粒细胞升高，易于急腹症混淆老年糖尿病患者急腹症时体征可

4、不明显，因而延误诊治（二）、糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病患者的1.5倍，突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口和切口不愈合免疫功能下降引起感染（全身、局部）微血管病变肾脏病变→肾功能不全神经病变→胃轻瘫、尿潴留、低体温、低血压大血管病变心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等脑血管病变→脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变→动脉栓塞、深静脉血栓（三）、低血糖的危险性1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：老年、体弱、病程长对低血糖的反应衰退→延迟低血糖药物影响

5、：β受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应不足→掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷四、术前处理（一）一般原则需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别，麻醉方式等制定合理手术治疗方案（术前、术中和术后）（二）手术类别小型手术（活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）：0.5～1小时完成；局部麻醉；不需要禁食；无菌手术中、大型手术（开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）：1小时以上；椎管或全身麻醉；需要禁食；胃肠道或非无菌手术（三）术前检

6、查病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后2小时）、尿糖、尿酮体、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图、胸片等根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（四）血糖控制1.控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力、减少感染发生率有利于创口愈合控制在肾糖域内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖2.血糖控制水平择期手术：血糖控制在8.5mmol/l左右（7～10mmol/l）眼科手术：血糖控制在更接近正常水平，即5.6～6.7mmol/l急诊手术（1）有酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷必须纠正，生命体征平

7、稳（2）血糖最好控制在14mmol/l以下再行手术（3）诱因不能去除使血糖难控制者，术中应用胰岛素并密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖（五）术前糖尿病治疗选择1.原口服降糖药不需要变更者2型糖尿病病人病程短、病情轻、无糖尿病急慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8mmol/l以下手术类别为小型手术处理术前3天停用长效口服降糖药（如格列本脲）改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪）术前监测血糖，调整口服降糖药剂量2.需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发

8、症空腹血糖在8mmol/l以上手术类别为大型手术处理停口服降糖药，改为胰岛素原用胰岛素者继续胰