糖尿病的药物治疗及围手术期处理

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1、糖尿病的药物治疗及围手术期处理一、糖尿病的定义和描述糖尿病是一组胰岛素分泌或胰岛素作用缺陷为基本病理基础，以高血糖为特征的代谢性疾病。二、糖尿病发病机理糖尿病发病机理：1、胰岛细胞的自身免疫损伤。2、胰岛素抵抗而致胰岛素缺陷。3、胰岛素对靶组织作用的缺陷。胰岛素分泌的受损及胰岛素作用的缺陷常常可以出现在同一个病人身上，但很难辨明哪一个是引起高血糖的原发诱因。三、ADA/WHO以病因为依据的糖尿病新分类法1型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足）免疫介导性特发性2型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制）其他特殊类型糖

2、尿病妊娠期糖尿病（GDM）胰岛素作用中的遗传缺陷（如A型胰岛素抵抗综合症）细胞功能遗传缺陷（如MODY、线粒体基因突变）胰腺外分泌病变（如囊性纤维化）内分泌疾病（如柯兴氏综合征）药物或化学物质诱发的糖尿病（如糖皮质激素、利尿剂）感染（如先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染）罕见的免疫介导型糖尿病（如僵人综合征、抗胰岛素受体抗体阳性）有时与糖尿病相关联的其他遗传综合征（如Down氏综合征）2型糖尿病:致病因素复杂的代谢性疾病脂质代谢紊乱胰岛素分泌异常大血管病变向心性肥胖胰岛素抵抗微血管并发症高血压2型糖尿病胰岛素抵抗综合征四、糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平

3、mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或≥11.1(200)2.空腹血糖(FPG)（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥7.0(126)3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断HBA1C和糖化血浆蛋白：HBA1C正常值3-6%，反映取血前4-12周血糖总的水平；糖化血浆蛋白正常1.7-2.8mmol/L，反映近2-3周血糖总的水平。血浆胰岛素和C肽测定：C肽与Ins等分子分泌，且不受

4、外源性Ins的影响，是反应胰岛β细胞功能的准确指标。研究表明随着病程的延长，胰岛β细胞功能逐渐下降，血浆真（活性）胰岛素水平逐渐下降，所以胰岛素治疗对T2DM病人也为必然的选择。糖尿病诊断时已经合并多种并发症(UKPDS)50%新诊断糖尿病患者已经存在一种或一种以上并发症视网膜病变:21%高血压:35%中风或TIA:1%足背动脉搏动无法触及:13%间歇性跛行:3%足部缺血性皮肤改变:6%勃起功能障碍:20%血浆肌酐>120mol/l:3%心肌梗死:1%心电图异常:18%UKPDSGroup.DiabetesResearch1990;13:1–11.五

5、、血糖监测时间1、餐前血糖检测。2、餐后2小时血糖监测：适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。3、睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。4、夜间血糖监测：适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。5、出现低血糖症状时应及时监测血糖。六、血糖控制状态分类良好一般差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5七、糖尿病的治疗胰岛素分泌不足;胰岛素抵抗(54%)胰岛素抵抗;胰岛素分泌尚可(28.7%)胰岛素敏感;胰岛

6、素分泌尚可(1.5%)胰岛素分泌不足;胰岛素敏感(15.9%)(n=195)HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975–980.进展为2型糖尿病人群的代谢特征分析1、2型糖尿病2型糖尿病治疗路径图中国2型糖尿病防治指南（2010）2、联合治疗方案时需要考虑药物的不同作用机制AdaptedfromSonnenbergandKotchenCurrOpinNephrolHypertens1998;7(5):551-555.肠道吸收增加肌肉胰腺脂肪组织肝脏肠道HYPERGLYCEMIA周围组织吸收葡萄糖下降葡萄糖生成增加胰岛素

7、分泌不足磺脲类格列奈类胰岛素双胍类噻唑烷二酮类α–糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮类（一）口服降糖药1、口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不佳者2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗酮症酸中毒高渗性非酮症酸中毒合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意（HbA1c≥7.0%）2、口服降糖药分类（1）按化学结构分类：①磺脲类第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲。第二代：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮。第三代：格列美脲。②双胍类：二甲双胍。③α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖。④噻唑烷二酮类：罗格列酮

8、、吡咯列酮。⑤非磺脲促胰岛素分泌药物：瑞格列奈、奈格列奈。⑥胰高糖素样多肽（GLP-1）。⑦D