diuretics第二十三章利尿药

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1、第二十三章利尿药和脱水药Diuretics&OsmoticdiureticsExcretionofWaterandElectrolytes作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增加的药物尿道输尿管ReviewofKidneyStructure正常人每日形成180升原尿，进入输尿管的终尿每日仅1～2升，约99%的原尿在肾小管被再吸收。常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。肾小管1．近曲小管：此段再吸收Na+约占原尿Na+量的60%～70%，原尿中约有5%NaHCO3(弥散和碳

2、酸酐酶参与下的Na+与H+交换)及40%NaCl、60%的水在此段被再吸收。2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质部:再吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜侧K+-Na+-2Cl-共同转运（co-transport）系统所控。3.远曲小管和集合管:5–10%Na+被重吸收。远曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同转运系统介导下重吸收原尿中10%Na+。因此抑制该段Na+吸收的药可产生中效利尿作用。同时该段存在Na+-Ca2+交换。当髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对

3、NaCl的再吸收被抑制时，肾的稀释功能降低（净水，即非渗透压所吸引的水生成减少）；同时肾的浓缩功能也降低（髓质高渗区不能维持），排出大量渗透压较正常尿为低的尿液，引起强大的利尿作用。65–70%Na+被重吸收30–35%Na+被重吸收5–10%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质肾小管各段功能和利尿药作用部位髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+二、常用利尿药的分类、作用部位及机制机制药物主要作用部位分类螺内酯氨苯喋

4、啶远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间接地抑制Na+-K+交换直接抑制Na+-K+交换低效利尿药呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮质和髓质部抑制Na+-2Cl--K+同向转运系统，抑制Na+、Cl-的重吸收高效利尿药乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿药同高效利尿药噻嗪类氯塞酮远曲小管近段(皮质部)中效利尿药排K+利尿药排K+利尿药(一)高效利尿药(袢利尿药)药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼呋噻咪（Furosemide，速尿）【药理作用】1.利尿作用:快、强、短。●作用部位：髓袢升枝粗段髓质部

5、和皮质部2.扩张血管：（1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。（2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。扩张血管机制可能与促进前列腺素E合成，抑制其分解有关。其机制可能是抑制前列腺素分解酶，使PGE2含量增加，使血管扩张。抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl--K+共同转运载体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收↓，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。◆作用机理：增加K+排泄：Na+排出增加，促进K+-Na+交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，K+排泄。易

6、引起低血钾、低盐综合征。NotransportsystemsindescendingloopofHenleAscendingloopcontainsNa+-K+-2Cl-cotransporterfromlumentoascendinglimbcellsLoopdiureticblockscotransporterNa+,K+,andCl-remaininlumen,excretedalongwithwaterLoopDiuretics-PharmacokineticsRapidGIabsorption

7、.Alsogiveni.m.andi.v.ExtensivelyproteinboundinplasmaShorthalf-livesingeneralElimination:unchangedinkidneyorbyconjugationintheliverandsecretioninbile.高效利尿药口服30分钟内、静注5分钟后生效，2小时作用达峰值，维持6～8小时。●布美他尼与呋塞米，二者的表现分布容积约为0.15L/kg，血浆蛋白结合率约95%，布美他尼的生物利用度是呋塞米的两倍。●药物经肾小球

8、滤过，并通过近曲小管有机酸转运机制分泌而从尿中排出。约1/3经胆汁排泄，反复给药不易在体内蓄积。【临床用途】1.严重水肿2.急性肺水肿和脑水肿：治疗急性肺水肿机理：①舒张血管→外周阻力↓→心脏后负荷↓②利尿→血容量↓→回心血量↓→左室舒张末期压↓治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除.3.急慢性肾功能衰竭4.加速毒物排出5.高血钾症和高血钙症：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。【