第二十四章 利尿药及脱水药

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1、第二十四章利尿药及脱水药利尿药是作用于肾脏，增加水和电解质的代谢，使尿量增多的一类药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症的治疗。常用利尿药按效能和作用部位分为高效、中效、低效利尿药三类。第一节利尿药一、利尿药作用的生理学基础肾小管的重吸收是影响终尿量的主要因素。目前常用的利尿药就是直接作用于肾小管，减少它对水和电解质的重吸收而发挥利尿作用的。（一）近曲小管此为再吸收的主要部位，一些药物虽然可抑制近曲小管的再吸收，但近曲小管本身及以下各段均可出现代偿性再吸收增多的现象，不会产生明显的利尿

2、作用。故目前尚无高效的作用于近曲小管的药物。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺是目前唯一作用于近曲小管的利尿药，但由于利尿作用弱，且易导致代谢性酸中毒，现已少用。（二）髓袢升支粗段髓质和皮质部该段功能与利尿作用关系密切。原尿中30%-35%的Na+依赖于管腔膜侧存在的K+-Na+-2Cl－共同转运系统被再吸收，对水却没有通透性。因此，当原尿流经该段时，渗透压逐渐降低，此为肾对尿的稀释功能。而转运到髓质间液的NaCl在逆流倍增作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区。当尿液流经集合管时,在抗利尿激素的调节下,大量的水被重吸收,使尿液浓缩,这是肾脏

3、对尿液的稀释功能。因此，高效利尿药可抑制该部位对NaCl的再吸收，一方面降低肾脏的稀释功能，另一方面由于髓质高渗区无法维持而降低了肾脏的浓缩功能，引起强大的利尿效应。而中效利尿药只抑制髓袢升支粗段皮质部对NaCl的再吸收，只降低肾脏的稀释功能，而不影响肾脏的浓缩功能，产生中度的利尿效应。（三）远曲小管和集合管远曲小管近端由位于管腔膜侧的Na+-Cl－共同转运系统介导，重吸收原尿中10%的Na+。因此，作用于该部位的为中效利尿药。远曲小管远端和集合管可在醛固酮的调节下进行K+-Na+交换，保Na+排K+引起钠水潴留。螺内酯、氨苯蝶

4、啶等作用于该部位，对抗醛固酮的作用，排Na+留K+而致利尿，又称留钾利尿药。二、常用的利尿药（一）高效利尿药呋塞米（furosemide,速尿），依他尼酸（etacrynicacid,利尿酸），布美他尼(bumetanide)[作用部位]髓袢升支粗段髓质部和皮质部[作用机制]本品主要抑制髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对CL-的主动重吸收和Na+的被动重吸收，影响尿的稀释和浓缩过程而产生强大的利尿作用。（特异性地与CL-竞争K+-Na+-2CL-共同载体蛋白的CL-结合部位，使尿中Na+，K+、CL-浓度增高，降低肾的稀释和浓缩功能。

5、[药理作用]1.利尿尿量增加，Cl－、K+、Na+、Mg2+、Ca2+排泄增加。2.扩张肾血管，增加肾血流量。3.扩张小动脉，可能与促进前列腺素合成有关。[体内过程]口服、静脉给药均可。主要经近曲小管有机酸分泌机制分泌，随尿以原形排泄。约1/3随胆汁排出，反复给药不易在体内蓄积。吲哚美辛和丙磺舒可竞争有机酸分泌机制，减弱其利尿作用。[临床应用]1消除各型严重水肿症状因本品易致电解质紊乱，不宜常规应用，可选用中效利尿药（氢氯噻嗪）2防治肾功能衰竭（用于急性肾功能衰竭少尿期静滴甘露醇无效时，仍可生效。本品静滴能扩张小动脉，降低肾血管

6、阻力，增加肾皮质血流，并有强大的利尿作用，可使阻塞的肾小管得到冲洗，从而防止肾小管萎缩和坏死。3急性肺水肿静滴首选药4脑水肿与甘露醇合用，以增强后者降低颅内压的作用（蛛网膜下腔内脑脊液压力）5加速毒物排出。[不良反应]1、水与电解质紊乱低血钾、低血钠、低氯碱血症，低血镁。2、高尿酸血症，高氮质血症。血容量下降细胞外液浓缩尿酸重吸收上升引起高尿酸血症，另本品与尿酸竞争分泌途径也可使尿酸上升，此外尿素氮上升。3、胃肠道反应恶心、呕吐、上腹部不适、大剂量可出现胃出血。4、耳毒性利尿酸最易引起，且可发生永久性耳聋，避免与氨基或类抗生素合

7、用。（二）中效利尿药：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide），氯噻酮（chlortaliton,氯酞酮）本类药物作用相似，但效价强度不同，P227而效能相同，是广泛用于水肿和高血压病的利尿药。[作用部位]髓袢升支粗段皮质部及远曲小管近端。[作用机制]抑制Na+-Cl－共同转运系统[药理作用]1.利尿尿量增加，Cl－、K+、Na+排泄增加，但Ca2+排泄减少，因可提高远曲小管对Ca2+的重吸收，故可治疗特发性高尿钙症伴尿结石。2.抗尿崩症⑴抑制PDE→细胞内cAMP增加→远曲小管对水的通透性增加。　⑵排出增加→血浆晶体

8、渗透压降低→口渴感减轻→饮水减少→尿量减少故氢氯噻嗪的抗尿崩症作用是在用药两天排除大量NaCl后开始出现。3.降压作用详见前述[体内过程]同速尿[临床应用]1.水肿为轻度心性水肿的首选药。2.高血压3.尿崩症、特发性高尿钙症伴尿结石等。[不良反应]1.水、电解质