第二十四章利尿药课件

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1、利尿药（Diuretics）教学基本要求学习和掌握利尿药在肾脏的作用部位，及按作用部位的分类。掌握每类利尿药的代表药物、它们的作用及作用机制、临床应用和不良反应。了解水通道在尿生成过程中的作用。利尿药是作用于肾脏，使电解质和水的排除增加，使尿量增加的药物。临床上应用其治疗各种原因导致的水肿，除了水肿性疾病它还能够治疗一些非水肿性疾病，例如，高血压、肾结石、高钙血症；同时还能加速毒物的排泄。第一节利尿药作用的生理学基础肾小球滤过：一些扩血管药和增加心肌收缩力的药物可以通过增加肾血流量和有效滤过压产生利尿作用，但由

2、于存在球管平衡，此类药物利尿作用不强，如强心苷、氨茶碱、DA等。肾小管重吸收及分泌：近曲小管髓袢远曲小管集合管1.近曲小管通过Na+-K+-ATP酶和H+-Na+交换再吸收原尿中的Na+65%~70%。抑制碳酸酐酶（CA）使H+减少，H+-Na+交换降低；但由于随后对Na+的再吸收代偿性增多，所以抑制此段的Na+的再吸收并不能产生明显的利尿效果，故称低效能利尿药。代表药：乙酰唑胺H2ONa+H2OH2O2.髓袢升枝粗段以Na+-K+-2Cl-cotransproter重吸收原尿中35%Na+；抑制升支髓、皮质部

3、的NaCl重吸收，将影响肾脏稀释、浓缩功能，排出大量近似于等渗的尿液——强大利尿作用；K+在细胞内蓄积由K+通道回管腔管腔正电位↑驱动Mg2+与Ca2+reabsorption代表药：速尿（呋塞米）作用强度：再吸收原尿Na+10%作用部位：远曲小管开始部位（髓袢升粗段皮质部）机制：抑制Na+、Cl–共转运子，抑制NaCl的重吸收—肾稀释功能↓。代表药：噻嗪类3.远曲小管4.远曲小管远端及集合管作用强度：远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+的2%~5%，属低效利尿药；作用机制：通过直接或间接（抑制醛固酮受体

4、）作用于远曲小管远端和集合管Na+通道，抑制Na+重吸收，并减少K+的排泄；属留钾利尿药；代表药：螺内酯/氨苯蝶啶、阿米洛利利尿药作用部位及机制利尿药按作用强度分类高效能利尿药：呋塞米、依他尼酸中效能利尿药：氢氯噻嗪、氢氟噻嗪低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶乙酰唑胺第二节常用利尿药一、高效能利尿药（袢利尿药）呋塞米（furosemide，速尿）依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）布美他尼（bumetanide）作用机制：①抑制Na+-K+-2Cl-共转运子（利尿作用）②可促进前列腺素的合成，产生扩血管

5、作用药理作用：1.利尿作用（快、强、短）。2.扩张全身血管,增加心衰病人全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。3.扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。特点：作用强大显效迅速：PO0.5h起效，1-2h达高峰，持续6-8h。iv5min起效，0.5h达高峰，持续2~3h。同时排K+，Ca2+，Mg2+，Cl-临床应用水肿①对一般水肿病人，不宜常规使用，适用于其他利尿药无效的严重水肿病人，如心性、肝性、肾性水肿。②急性肺水肿(首选):舒张血管回心血量↓左室舒张末压↓（静脉）心脏后负荷↓（动脉）利尿

6、血容量↓血浆渗透压↑水肿液进入血循环↑回心血量↓③急性脑水肿急慢性肾功衰竭：增加尿量,使肾小管充盈,肾小管萎缩坏死↓。加速毒物排泄：配合输液可治疗巴必妥,水杨酸等中毒高钙血症：抑制Ca2+重吸收，血钙↓,可迅速控制高钙血症不良反应水电解质紊乱，过剧利尿引起:低血容量，低血钠，低血钾，低血钙，低血镁，低血氯性碱中毒。高尿酸血症:与尿酸竞争排泄；同时，利尿→血容量→尿酸经近曲小管的再吸收↑耳毒性:大量静脉注射时易发生，与内耳淋巴电解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关，忌与氨基甙类抗生素合用。其它:恶心、呕吐、大

7、剂量可引起胃肠出血。粒细胞减少，血小板减少，溶血性贫血，过敏反应（皮疹、嗜酸细胞增多、间质性肾炎等）依他尼酸（利尿酸）结构与呋塞米不同作用、适用、不良反应同呋塞米耳毒性，少用消化道不良反应多布美他尼利尿作用最强。作用方式、部位同呋塞米。用于顽固性水肿及呋塞米无效者。耳毒性小二、中效利尿药噻嗪类：氯噻嗪，氢氯噻嗪，氢氟噻嗪，卞氟噻嗪，环戊噻嗪类噻嗪类：氯噻酮，吲哒帕胺，美托拉宗作用机制：①抑制Na+、Cl–共转运子②轻度抑制碳酸酐酶,HCO3-排出↑③促进远曲小管的Na+、K+交换，排K+增多④促进Ca2+的重吸

8、收（PTH作用）药理作用：利尿作用：特点：增加NaCl和水的排出，温和持久；口服吸收迅速，1~2小时起效，4~6小时血药浓度达高峰，3~6小时排出体外。2.抗利尿作用：明显减少尿崩症患者的尿量和烦渴；机制不明。3.降压作用：早期通过利尿作用；长期应用通过扩血管效应。临床应用：1.治疗水肿轻，中度心脏性水肿疗效较好:注意补K+和调整强心苷剂量，以防血K+过低而引起强心苷中毒。肾性水肿：肾