药理学课件第二十四章利尿药和脱水药

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1、第二十四章利尿药和脱水药药理学教研室崔立坤1学习内容利尿药的概念及分类尿液的生成机理及利尿药的作用机理各类利尿药的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应利尿药与其他药物间的相互作用2第一节    利尿药定义：利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾脏，增加电解质和水的排出，从而使尿量增多的药物，临床用于治疗各种原因引起的水肿,也可用于高血压、尿路结石等疾病的治疗。3利尿药的分类★碳酸酐酶抑制药，作用于近曲小管代表药物：乙酰唑胺★渗透性利尿药，作用于髓袢及肾小管代表药物：甘露醇★袢利尿药（高效能利尿药），作用于髓袢升支粗段代表药：呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。★噻嗪类利尿

2、药(中效能利尿药)作用于远曲小管近端代表药：氢氯噻嗪★保钾利尿药（低效能利尿药）作用于远曲小管和集合管代表药：螺内酯和氨苯蝶啶4一、利尿药作用的生理学基础尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收及分泌而实现的。(一)肾小球滤过5皮质部髓质部高渗12back61.近曲小管再吸收60%～65%Na+及60%的水。吸收机制：H+-Na+交换，保Na+排H+(二)肾小管与集合管的重吸收管腔液小管上皮细胞组织间液H2CO3乙酰唑胺顶质膜基侧膜72.髓袢升支粗段吸收原尿中20%～30%的Na+，是高效利尿药的重要作用部位。●机制：Na+-K+-2Cl-同向转运系统管腔液小管上皮细

3、胞组织间液呋塞米Ca2+、Mg2+next8稀释功能：尿液流经髓袢升支时，随着NaCl的再吸收，小管液由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水(freewater)。浓缩功能：当低渗尿液流经开口于髓质乳头部的集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。在抗利尿激素的作用下，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被再吸收回去，称净水的再吸收。93.远曲小管：10%NaCl、Ca2+机制：Na+-Cl-同向转运药物：噻嗪类远曲小管细胞上皮细胞管腔组织间液ATPNa+K+Na+Cl-Ca2+Ca2+Na+RPTH104.集合管：吸收原尿Na+约2%～5%。机制：K+-Na

4、+交换药物：留钾利尿药管腔集合管细胞组织间液Na+K+H2OATPNa+K+RADHR醛固酮螺内酯氨苯蝶啶Cl-K+11（一）高效利尿药药物：呋噻米（furosemide，速尿）、布美他尼(丁尿酸)、依他尼酸利尿特点:高效、速效、短效二、常用利尿药12【药理作用】Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+、HCO3-排出增多利尿作用：作用强大抑制肾小管髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共转运子→妨碍NaCl、水的重吸收降低管腔内正电位→降低Ca2+、Mg2+重吸收的驱动力→促Ca2+、Mg2+排出促进远曲小管及集合管Na+-H+和Na+-K+交换抑制碳酸酐酶低血容量、低血钠、低

5、氯性碱血症低血镁低血钾13扩血管：扩张肾血管，增加肾血流量；扩张容量血管，减少回心血量，减轻心脏负荷。机制：促进肾脏前列腺素的合成。吲哚美辛可减弱其作用【药理作用】14【体内过程】①i.p.易吸收,20～30min起效，持续6-8h；i.v.5min起效，持续4～6h。②主要由近曲小管有机酸分泌机制分泌，随尿排出体外。t1/2为30～70min。吲哚美辛、丙磺舒与袢利尿药竞争排泄15【临床应用】1.急性肺水肿和脑水肿肺水肿（首选）扩张静脉→回心血量↓→利尿前缓解急性肺水肿脑水肿：利尿作用→血液浓缩→血浆渗透压↑→消除脑水肿，对合并左心衰者尤为适用。2.水肿：严重水肿，不常规应

6、用163.急性肾功能衰竭：机体毒性代谢产物积聚于肾脏—肾小管管腔阻塞、坏死，肾小球滤过率极度减少应用呋塞米：使阻塞的肾小管得到冲洗,减少肾小管萎缩、坏死。同时降低肾血管阻力→增加肾血流量→改善肾实质缺血缺氧状态→提高肾小球滤过率而增加尿量。174.高钙血症抑制Ca2+的重吸收，降低血钙。5.加速毒物排出：用于经肾脏排泄的某些药物的中毒如巴比妥类、水杨酸类等。181.水与电解质紊乱四低:低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症，长期应用低血镁。低氯性碱血症主要是由于加强集合管K+、H+的分泌，低钾增强强心苷的心脏毒性。低血钾和低血镁共存时不能仅补钾【不良反应】192.耳毒性：眩晕

7、、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。原因：内耳淋巴液电解质成分改变，而使耳蜗管内基底膜毛细胞受损伤。注意：氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。203.高尿酸血症：①由于血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。②药物与尿酸竞争有机酸分泌。4.其他偶有皮疹、粒细胞减少。恶心、呕吐、腹痛、腹泻甚至胃肠出血等，久服可诱发溃疡，宜餐后服用。21(二)中效利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类(thiazides)利尿药基本结构相似。常用药物：氯噻嗪、氢氯噻嗪、氢氟噻