药理学讲稿之第二十三章 利尿药和脱水药

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1、药理学讲稿------第二十三章利尿药和脱水药第6页共6页第二十三章利尿药和脱水药第一节利尿药一、概述尿液的排泄对于维持机体内环境的稳定相当重要，通过尿液的排泄，将一些代谢终产物如肌酐、尿素氮排出体外，如果这些物质在体内蓄积就会导致机体中毒，另外，尿液还可将进入机体的异物及过多物质排出，从而保持机体的水盐代谢平衡和酸碱平衡。肾脏是尿液生成的主要脏器，在介绍利尿药之前，有必要把肾脏生成尿液的生理过程简单地回顾一下，以帮助学习和理解利尿药。肾脏最基本的功能单位是肾单位，人左右两肾有170-240万个肾单位。肾小球：毛细血管球肾小体肾小囊：包绕在肾小球外侧的囊状结构近球

2、小管近曲小管髓绊降支粗段肾小管髓绊细段髓绊降支细段髓绊升支细段远球小管髓绊升支粗段远曲小管——连接集合管尿液的生成就是肾单位与集合管共同的结果，包括三个过程：肾小球的滤过肾小管与集合管的重吸收肾小管与集合管的分泌（一）肾小球的滤过：血液流经肾小球时，血液中的成分除了大分子蛋白质和血细胞，均可过滤到肾小囊形成原尿，原尿中除不含有血细胞和大分子蛋白质外，其余分与血浆相同。肾小球每分钟可125ml/min，24小时滤过的原尿约为180L，影响肾小球滤过的因素有三：1、滤过膜的通透性及有效滤过面积2、有效滤过压=毛细血管压-肾小囊内压-血浆渗透压3、肾血流量在一般情况下，

3、1、2、3越大，肾小球滤过越多，原尿的生成增加。人尽管每天有180L原尿生成，但最终只有1-2L尿量排出体外，也就是说只有1%排出，99%被肾小管和集合管重吸收了。所以说通过增加原尿的生成来排尿是相当困难的。125ml/min180L/24h1.8L(相当困难)250ml/min360L/24h3.6L99%1.8L98%3.6L97%5.4L99%98%97%(相当容易)所以利尿主要通过抑制肾小管与集合管的重吸收来实现。（二）肾小管与集合管的重吸收与分泌药理学讲稿------第二十三章利尿药和脱水药第6页共6页在肾小管的不同部位，重吸收的量及机制是不一样的。1、

4、近曲小管：65-70%Na+被重吸收入血Na+的主动转运：Na+由管腔进入肾小管细胞，再经过钠泵（Na+-K+-ATP酶）主动转运至组织间隙。H+-Na+交换：肾小管细胞分泌H+与管腔中的Na+进行等量交换，Na+经钠泵重吸收。H++HCO3-H2CO3碳酸酐酶CO2+H2O从道理上来讲，碳酸酐酶抑制剂可以抑制尿的生成，Na+-H+交换减少，钠离子重吸收减少而利尿。但是其排钠的同时将大量的HCO3-排出去了，造成代谢性酸中毒，所以这类药物用得少。同时由于作用于近曲小管的药物抑制了近曲小管钠的重吸收，近曲小管原尿生成增多，小管扩张，吸收面积减小，尿流速减慢，造成以下

5、各段的代偿性再吸收，故无高效的作用于近曲小管的利尿药。2、髓绊：降支：对水的通透性高，对NaCl不通透——原尿中的水向管周扩张，降支管腔中原尿的渗透压升支：细段：对水不通透，对Na+和Cl-通透性好，Na+和Cl-被动扩散到组织间隙。粗段：30-50%的Na+被重吸收，通过腔膜侧的Na+-K+-2Cl-同向转运机制。速尿利尿（1）将管腔内的一个Na+、K+及两个Cl-同向转动（2）Na+通过Na+泵及Na+-Cl-同向转动系统与Cl-一起进入细胞间隙（3）K+通过腔膜侧的K+通道顺浓度差到管腔中。3、远曲小管和集合管5-10%Na+被重吸收。噻嗪类远曲小管近端：N

6、a+-Cl-同向转运——位于腔膜侧，将管腔中Na+、Cl-同向转运至肾小管细胞，再经Na+泵及Cl-通道转运至细胞间隙。远曲小管远端和集合管：H+-Na+交换：肾小管细胞分泌H+与管腔中的Na+进行等量交换，Na+经钠泵重吸收。Na+-K+交换：腔膜侧存在着钠通道与钾通道，钠离子经钠通道由管腔至细胞，钾离子由细胞进入到管腔排出。氨苯喋啶醛固酮+醛固酮受体——醛固酮诱导蛋白激活钠通道——钠通道开放——钠重吸收增加激活钾通道——钾通道开放——钾排泄至管腔安体舒通：与醛固酮结构相似，竟争醛固酮受体。二、常用的利尿药强效利尿药：速尿、利尿酸、依他尼酸根据其作用的强弱分为三

7、类中效利尿药：噻嗪类如双克弱效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶药理学讲稿------第二十三章利尿药和脱水药第6页共6页（一）强效利尿药：作用强，增加排钠量在5%以上，用了该药，水肿病人24小时尿量可达4-8L。速尿（呋塞米，呋喃苯胺酸）利尿酸（依他尼酸）：药动学、作用机制、用途、不良反应及禁忌症相似。1、药动学特点：口服吸收迅速，与血浆蛋白结合率高，大部分以原形排出。2、作用及机制：（1）利尿作用：特点：快、强、短，反复使用不易蓄积。举例：家兔的利尿实验机理：作用于髓绊升支粗段的皮质部和髓质部，抑Na+-K+-2Cl-同向转运系统，干扰尿液的稀释和浓缩功能。（2）扩张血

8、管：小动脉