fuo巡诊-内脏利什曼病

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1、“FUO”巡诊承飞朱永健指导老师：邓国华2011.9.1病例徐××，男，42岁入院日期：2011-8-18腹胀6个月，发热3周。2011年2月患者开始自觉腹胀，与进食及排便无关。遂就诊于四川大学华西医院，完善相关检查。病例查血常规：WBC3.86*10^9/L，HGB100g/L，PLT153*10^9/L。血清蛋白电泳：白蛋白29.65%(52.00-68.00)、α1球蛋白1.97%(2.00-6.00)、α2球蛋白3.20%(5.00-12.00)，β球蛋白6.63%(9.00-16.00)，γ球蛋白58.55%(1

2、0.00-20.00)。IgG68.7g/L(8-15.5)，IgA3460mg/L(836-2900)，IgM6110mg/L(700-2200)。血轻链KAP62.2g/L(6.98-13.0)，LAM32.0g/L(3.8-6.5)。尿轻链KAP1.31g/L(<0.02)，LAM1.28g/L(<0.05)。病例骨髓涂片：骨髓造血细胞增生明显活跃，有一些浆细胞浸润，免疫组化染色示少量CD20(-)，CD138(+)的浆细胞散在或簇状分布，约占有核细胞的5-8%。病例腹部BUS：肝大，实质回声稍增强，肝脏钙化灶；脾大

3、。腹部CT：脾脏增大，门静脉主干增粗（1.6cm），肝右叶钙化灶。此后未给予治疗，腹胀无好转。病例2011年8月初至今患者无明显诱因出现发热，最高体温达39℃，伴畏寒、寒战，热峰多在每日20-21点间出现，体温升高持续10-30分钟后，可自行降至正常。伴有腹胀、乏力。病例2011年8月10日就诊我院门诊完善相关检查血常规：WBC1.86*10^9/L，HGB81g/L，PLT126*10^9/L，N%55.9%，EOS%0%。肝肾功能：ALT19U/L，TP97g/L，Alb26g/L，ADA64.2U/L，PA82mg/

4、L。ESR121mm/h。BST(-)。乙肝五项及丙肝抗体(-)。腹部CT提示肝大，巨脾，左肾受压变扁。病例病例病程中患者精神状态尚可。食欲稍差，睡眠可。二便如常。近6个月体重下降6kg。既往史、生育史、家族史无特殊。病例个人史：生长于四川。1995年起因工作需要先后到过四川、贵州、陕西，云南，重庆，湖南，云南，甘肃。2006年起患者从事开凿隧道工作，住处养狗。无毒物及放射性物质接触史。偶吸烟，已戒10年。饮啤酒2瓶/天×3-4年，已戒2年。病例查体：双股内侧近腹股沟区皮肤呈棕褐色，压之不退色。右锁骨上、双侧腋下、双侧滑车

5、上、双侧腹股沟区均可触及数枚肿大淋巴结，绿豆至蚕豆大小不等，边界清楚，质韧，无压痛，活动度好。腹部查体：剑突下及左侧腹部膨隆。左侧腹部触之偏硬，轻压痛。肝脏于锁骨中线上肋下约2cm，剑下约8cm，质韧，轻压痛。脾脏增大入盆腔，甲乙线17cm，甲丙线19cm，丁戊线3cm，质地偏硬，轻压痛，表面光滑无结节感。肝区轻度叩痛。总结一下病例特点？入院诊断？病例特点青年男性，急性起病，慢性病程。主要临床表现为间断发热、腹胀。发热时畏寒、寒战明显。近半年体重下降6kg。个人史：因山间开凿隧道工作需要，曾在多省居住，住处养狗。查体：局部

6、皮肤呈棕褐色，多发浅表淋巴结肿大，肝脾大。病例特点辅助检查：①血常规示贫血及白细胞降低。②白蛋白降低，球蛋白升高，浆细胞比例增高。③血沉增快，骨髓涂片中红细胞呈缗钱状排列。④腹部CT示肝脏增大、巨脾、门静脉主干增宽。入院诊断发热，肝脾大，多发浅表淋巴结肿大原因待查下一步考虑？发热，肝脾大，多发浅表淋巴结肿大感染：黑热病，慢性疟疾，伤寒，布病，结核，EBV感染。血液系统疾病：骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性粒细胞性白血病及骨髓纤维化），巨球蛋白血症，淋巴瘤。免疫病？——无相关表现，暂不考虑。支持点与

7、不支持点重度脾肿大：慢性粒细胞性白血病，骨髓纤维化，黑热病，慢性疟疾。发热的特点，脾大的特点，重要的鉴别点（病史，查体与辅助检查）后续检查网状内皮系统受累肝大，脾大，多发浅表淋巴结肿大复查骨髓活检，行淋巴结活检，必要时行肝脏活检。问题：深部淋巴结（纵隔，腹膜后LN）未见明显异常。追问病史2009年患者在甘肃山区从事隧道开凿工作，淋雨后出现发热,最高体温达39℃，伴畏寒、寒战。体温升高持续10-30分钟后，可自行降至正常，出汗较多，有盗汗。此后每日均有发热，常在晚上8-9点钟出现，性质同前，口服退热药物体温可降至正常。就诊

8、当地医院，查体发现脾大，行血液检查（具体不详），考虑为“黑热病”，给予葡萄糖酸锑钠输液治疗6天后，体温降至正常。2010年8月患者无明显诱因再次出现发热，最高体温达38.7℃，伴畏寒、寒战，热退时出汗较多，自觉症状较前次稍轻，再次就诊于当地医院，给予葡萄糖酸锑治疗6天后好转。自诉身边同事有类似“黑热病”