海口市放射诊疗许可（变更）

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1、海口市放射诊疗许可（变更）申报审批服务表申报单位：（盖章）原许可项目：申请变更项目：编号：填表日期：年月日印制单位：海口市卫生局以下信息由申报者填写申请变更内容及理由申请变更单位提交的资料1、放射诊疗许可申请表（变更）共页2、申请变更的内容及理由共页3、《放射诊疗许可证》正、副本；共页4、除变更的项目外，其他项目与原核准内容一致承诺书共页5、放射诊疗设备清单和放射诊疗工作人员一览表；共页6、涉及机构名称、地址或法定代表人变更，机构分立或合并的，出具当地编制机构出具的证明文件或任命书；共页7、涉及

2、许可项目变更的，提供放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）共页原许可证有效期及编号有效期：年月日至年月日编号：海卫放证字[]第号申请单位承诺书本申请表中申报的内容和所附资料除变更的项目外，其他与原核准内容一致；而内容和所附资料所均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人（签字）年月日变更后的情况：填报者基本信息医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申报内容申请许可项目介入放射学□DSA介入放射诊疗□其

3、他影像设备介入放射诊疗□χ射线影像诊断□χ射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科χ射线影像诊断□乳腺χ射线影像诊断□普通χ射线机影像诊断□其它χ射线影像诊断□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所以下信息由相关部门填写审批服务信息卫生监督局意见经办人（签名）：（盖章）负责人（签名）：日期：年月日审批人员意见审批办主任意见行政审批领导意见发证信息证件名称证件编号发证日期发证人领证人联系电话身份证号码备注