放射诊疗许可变更申请表

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1、放射诊疗许可变更申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真放射诊疗许可证编号放射工作人员数变更项目变更法定代表人或负责人（提交资料1、2、6）□变更单位名称（提交资料1、2、6）□变更放射工作场所、地点（提交资料2、5或7）□变更许可项目（提交资料1、2、3、4、5、7）□变更射线装置或放射性同位素种类、用量（提交资料2、4、7）□变更理由及事项提交资料□1.《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；□2、《放射诊疗许可证》正、副本原件及复印件（副本按顺序复印到A4纸上）；□3、变更放射诊疗专业技术人员（医、技、护）一览表及相关资质证书复印件；□4、变更射线装置或

2、放射性同位素种类、用量及放射防护与质量控制设备清单；□5、变更放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（新、改、扩建）；□6、有关部门批准变更的文件，变更法人或负责人的身份证复印件；□7、变更放射诊疗设备或放射性同位素及放射工作场所的放射诊疗设备性能、防护检测评价报告（非新、改、扩建）。审查人员意见签字：年月日行政审批股意见签字：行政审批股（盖章）年月日新发放射诊疗许可证日期及编号发证日期：年月日编号：晋卫放证字（）第号变更放射诊疗设备或放射性同位素种类及用量、放射防护与质控设备清单序号设备名称或放射性同位素种类型号或放射性同位素物理形态及用途主要参数或放射性同位素及日、年最大等

3、效操作量生产厂家设备状况所在科室备注：设备状况包括1、新增；2、报废；3、转让填表人：年月日（公章）