放射诊疗许可变更申请表

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1、申请编号：临卫放申字()第号申请日期：年月日放射诊疗许可变更申请表申请单位：（公章）  填表日期：年月日临沂市卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、“申请编号”及“申请日期”不要填写。三、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。四、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗机构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位，则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的法定代表人与主要负责人不是同一人的，此处填写“法定代表人”。五、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处

2、填“无”。六、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。七、凡有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。八、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。九、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。十、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。十一、变更放射诊疗项目、设备一览表：变更事项栏填写“新增”或“注销”或“变更场所”。十二、申请单位意见：负责人签字为黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔手签字，不得手签章。十

3、三、申请表及所有材料一式二份；具体材料要求请阅读“山东省省级放射诊疗许可申办程序”。放射诊疗许可变更申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人联系电话（手机）机构总人数放射工作人员数变更类别单位负责人□变更前：变更后：单位名称□变更前：变更后：单位地址□变更前：变更后：放射诊疗场所□变更前：变更后：放射诊疗项目□请详细填写放射诊疗项目变更一览表变更理由提交资料□1.放射诊疗许可变更申请表；□2.《放射诊疗许可证》正、副本原件及复印件；□3.《医疗机构执业许可证》副本复印件；□4.医疗机构变更名称、负责人、地址（路名、门牌）需提供：□当

4、地机构编制部门或批准变更部门出具的证明文件、单位主管（上级）部门出具的任命决定等证明文件。□5.医疗机构变更放射诊疗场所、诊疗设备或诊疗项目需提供：□5.1放射诊疗工作人员名单（山东卫生监督网下载）；□5.2放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单（山东卫生监督网下载）；□5.3放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件；□5.4放射诊疗设备的防护、性能验收检测报告及本年度状态检测报告。□6.医疗机构注销射线装置、放射性同位素或含密封源装置需提供：□放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单（在清单备注中注明报废、停用时间）；如涉及放射性

5、同位素，需提供相关机构回收证明复印件。变更放射诊疗项目、设备一览表变更诊疗项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□其他核医学诊疗项目□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊

6、断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所变更事项非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所变更事项工作场所：级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所变更事项含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所变更事项核素名称活度(Bq)活度测量日期申请单位意见负责人（签字）：单位（公章）：年月日受理意见经办人员签字：年月日卫生计生行政部

7、门审查意见复核人员意见：复核人员签字：年月日领导签批意见领导签字：(盖章)年月日许可证变更日期及编号变更日期：年月日编号：证字（）第号6经办人（委托代理人）证明委托人：（单位名称）经办人（被委托人）：经办人手机号码：（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处单位公章（骑缝章）年月日6