放射诊疗许可变更申请表

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1、放射诊疗许可变更申请表    申请单位：（公章）  填表日期：年月日遂宁市卫生局制填写说明 一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构初审；初审合格后报省级卫生监督机构。二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。八、

2、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。十、本申请表一式二份。放射诊疗许可变更申请表申请单位地址许可证编号法定代表人或负责人电话邮编一、变更单位名称：原单位名称：二、变更法定代表人或负责人：原法定代表人或负责人：三、变更单位地址：原单位地址：四、变更放射诊疗项目：变更放射诊疗项目的具体内容（一）非密封型放射性同位素：核素名称用途物理状态所在场所最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)变更事项（二）变更密封型放射性同位素；装置名称核素名称活度(Bq)活度

3、测量日期生产厂家所在场所变更事项（三）变更射线装置装置名称型号生产厂家电压电流所在场所变更事项申请单位(盖章)年月日提交材料1、变更申请原件一份；2、更换放射诊疗设备的场所提供放射防护检测报告复印件一份；3、《放射诊疗许可证》正、副本原件。4、变更单位名称、负责人及地址名称提供以下材料：（1）、变更申请原件一份；（2）、变更证明材料：①、变更单位名称：提交单位名称变更的证明文件；②、变更法定代表人：公立医疗机构提交法定代表人任免职文件，私立医疗机构提供股东决议一份；现法定代表人身份证复印件一份（加盖单位鲜章）；③、变更地址名称：提交当地政府或公安机关的证明材料；　窗口首席代表审查意见

4、窗口首席代表（签章）：卫生行政部门（盖章）年月日说明：1、变更放射诊疗项目应首先说明增加或减少某一诊疗项目，然后在表格中填写具体变更的内容；2、四（一）、（二）、（三）中的变更事项是指增加放射性、射线装置或注销同位素、射线装置。3、变更放射诊疗项目、放射诊疗场所、放射诊疗设备涉及新建、改建、扩建放射诊疗工作场所的，医疗机构应当按照新改扩建项目向有项目审批权的卫生行政部门申请卫生审查并提交相关材料再办理变更手续。