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时间:2019-01-30
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1、海口市放射诊疗许可(补办)申报审批服务表申请项目:申报单位:(盖章)编号:填表日期:年月日印制单位:海口市卫生局以下信息由申报者填写基本信息单位地址邮编法定代表人联系电话联系人联系电话放射诊疗许可证编号及发证日期海卫放证字[]第号申请理由和内容提交材料□1.放射诊疗许可证补办申请报告(应有法人代表人签字确认并盖公章)□2.丢失《放射诊疗许可证》正证的提供遗失登报证明□3.《放射诊疗许可证》原件正本或副本;《放射诊疗许可证》正副本均丢失的应提供放射诊疗许可证号□4.放射诊疗许可现场审查表以下信息由相关部门填写审批服务信息卫生监督局意见经办人(签名
2、):(盖章)负责人(签名):日期:年月日审批人员意见审批办主任意见行政审批领导意见发证信息证件名称证件编号发证日期发证人领证人联系电话身份证号码备注
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