深部真菌感染高危因素的探讨及诊治对策

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1、深部真菌感染高危因素的探讨及诊治对策1前言抗真菌的发展已经经历了一条崎岖的道路,达到了令人鼓舞的水平。仅在20年前我们对霉菌和抗真菌还缺乏兴趣和了解。在此后不到十年中，AIDS病就将我们从婴儿尿布疹带入到成人的食道炎和鹅口疮。现在，医生对念珠菌、隐球菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病和毛霉菌病这些词不再陌生。2真菌作为重要的院内病原菌，尤其在ICU内急剧的发展，已经对危重病医学产生了重大的影响。近年，在ICU中非中性粒细胞减少的患者，真菌感染一直显著上升。3真菌与霉菌的概念即往真菌和霉菌为同一概念，目前统称真菌，霉菌是真菌的一种。4真菌是院内感染常见微生物院内感染的——7.5%-

2、15%血液感染的——第四位肿瘤病人发病率——为8%严重创伤、烧伤病人——高达16%病死率——达55%-70%5美国国立院内感染检测院内真菌感染——增加2倍念珠菌属——占ICU分离致病菌第4位外科病人——发生率增加最明显6念珠菌属在医院血行感染的发病率位于第4位,有25-50%发生在ICU,增加速度最快的(124%)发生于外科病人.7124%increaseNosocomialfungalinfection(per1,000discharges)8欧洲重症监护感染流行学会（EPIC）92年一日14个欧洲国家1417个ICU病房10038患者统计病原菌发生率（ICU内获得性感染%

3、）肠杆菌科34.4%金黄色葡萄球菌30.1%铜绿假单孢28.7%凝固酶阴性葡萄球菌19.1%真菌17.1%9ICU中系统性真菌感染明显增加严重疾病(APACHEII评分高)接受免疫抑制性治疗（抗肿瘤或抗排异化学药物）住ICU时间延长广谱抗生素血管内导管介入性治疗危重病人老龄化10死亡率念珠菌血症死亡率（%）11死亡率诊断48小时内的死亡率（%）12住院天数住院日期（天）P<.000113花费美圆（$）P<0.514根据侵犯人体部位，可将真菌分为两大类。浅部真菌----主要侵犯皮肤表层角质层、毛发和指甲。深部真菌----侵犯皮肤角质层以下、粘膜、深部组织和内脏器官，在一定条件下

4、可播散引起全身感染。真菌分类：(导致人类发病)15真菌分类：(导致人类发病)根据致病性分为：致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。（毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在——人体内、外界的真菌可引起感染）在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位16按病原菌生长形态特性分类1．霉菌组（molds）：菌落形态可产生分枝的丝状菌丝，曲菌（Aspergillus）、毛霉菌（mucoraceae）即属于此类。2．酵母菌（yeasts）：单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，隐球

5、菌属（cryptococcus），其中又以新型隐球菌最具有临床意义。3．类酵母样菌（yeast-likefungi）：在组织内菌丝为主，培养基上产生类似葡萄球菌的菌落。念珠菌属（Candida），其中以白念最多见，其次有热带念珠菌，克柔念珠菌等。17按病原菌生长形态特性分类4．双相样菌（dimorphicfungi）：37度试管或组织上生长，呈酵母菌样，22度培养呈菌丝体生长。组织胞浆菌(Histoplasma)、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌等属于此群。18流行病学致病性真菌：多呈地区性流行——南北美洲。条件致病性真菌：外界环境（空气、尘埃，土壤）人体（皮肤，口咽，消化道

6、，阴道）医院（医疗器械，未加热食品：饼干、冷冻汤、果汁、蔬菜、水果、水及乳制品）条件致病菌感染——呈上升趋势，为继发性感染（呼吸道、皮肤、消化道粘膜损伤）19流行病学流行病学研究表明：在所有的念珠菌感染病例中，约有一半发生在外科ICU。通过DNA分型的方法已证明，这种传播发生在病人传染给病人和医务人员，医护人员再传染给病人。ICU医护人员平均39%携带念珠菌。20SICU医护人员手携带念珠菌调查Rangel-Frausto/NEMIS.CID1999;29:253分离菌株比例(%)21真菌感染的发病机理目前尚不清楚。条件致病性真菌一般不致病，机体抵抗力下降时才过度繁殖致病。发

7、病因素有三个方面221.菌体方面：如白色念珠菌细胞壁含甘露糖，能增强白念菌的粘附力，从而引起感染；其次它在组织内常呈菌丝体，不易被吞噬，也增强了致病力。甘露糖也是一种重要的免疫刺激成份,与LPS比较可以产生较少的效力和诱导抗炎性因子,导致较低的炎症介质的释放.23新型隐球菌在体外无荚膜，但在人体内很快形成荚膜，荚膜多糖保护菌体不受吞噬作用的破坏，并使中枢神经系统发生机械性损伤。皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有对抗白细胞吞噬作用等。242.机体方面：中性粒细胞的功能和细胞免疫低下的基础病患者如白血病、淋巴瘤