心脏手术后处理及并发症的治疗-心脏大血管外科

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1、心脏手术后处理及并发症的治疗手术后治疗的任务调整因手术后引起的功能不平衡预防与治疗合并症手术治疗的继续；肺高压、CABG等手术后出现问题的主要因素手术指征或手术方式选择术中麻醉、体外循环的操作心肌保护的效果手术组的经验病人危重状态围术期死亡病例分析（一）分析115例换瓣死亡病例术后死亡时间例数百分数%24小时内38例33%2天以内56例48.7%3天以内66例57.3%一周以内84例73.1%7-30天31例26.9%上海长海医院资料围术期死亡病例分析（二）115例换瓣死亡原因例数百分数%心脏功能不全63例53%多脏器衰

2、竭13例11.3%肾功能不全72例10.4%呼吸功能不全11例9.7%肝功能衰竭2例1.7%其它14例12.2%上海长海医院资料结果提示心脏手术的大部分死于一周以内24小时以内占33%死亡原因心脏功能不全为主53%其它脏器功能不全为第二原因33.1%调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围术期死亡的重要手段术中及术后24小时内的处理是术后合并症发生的主要原因围术期死亡病例分析（三）循环系统的调控与并发症的处理术后心脏功能不全的主要因素（一）术前因素心衰状态或心功能低下巨大左室（LVEDD>70mm)合并EF低小左心室（EDVI

3、<60ml/m2）心脏恶液质，全身状态差合并重要脏器功能不全（肝、肾、呼吸、糖尿病、高血压、脑栓塞等）合并手术：换瓣+CABG；多次手术术中因素麻醉不稳或失误、心脏停搏心肌保护不良体外循环操作失误，或>3小时手术纠正不彻底或有误药物不良反应术后心脏功能不全的主要因素（二）术后因素血容量补充不足或超负液体量控制不严心包积血，心脏受压应用缩血管或扩血管药物有误术后心脏功能不全的主要因素（三）CABG手术术后2小时心功能略高4-6小时减低（50-90%）24小时恢复术前水平。术后EKG的改娈对心肌缺血改变有很大价值术后心功能状态一

4、般规律（一）换瓣手术诱导期CI下降术后1-2小时CI高峰出现术后4-6小时，低峰不稳定24小时后恢复术前水平术前EF、FS低，表现明显术后心功能监测一般规律（二）不同EF、FS组换瓣手术前后CI变化循环功能支持：基本方法补充血容量正性肌力药物扩血管药物缩血管药物控制心率及心律心室辅助循环指标CVP<12mmHgPCWP<15mmHgHCT25-35%Hb9-10g/dl选用：全血、血球、血浆循环功能支持：补充血容量（一）要求体外循环停机时容量补足手术室内补充至BP、CVP、PCWP正常水平术后根据出血引流量、尿量适当补充2

5、4小时后很少容量问题，除外隐匿性出血循环功能支持：补充血容量（二）急性心衰治疗方案急性心衰吸氧吗啡…血管扩张剂快速利尿内科学第7版正性肌力药理想的标准增加心排量而不增加心率降低周围及肺血管阻力，降低后负荷降低左右心室充盈压，改善氧供/氧耗比率循环功能支持：正性肌力药物（一）分类cAMP非依赖型正性肌力药物α—肾上腺素受体激动剂钙洋地黄类循环功能支持：正性肌力药物（二）分类cAMP依赖型正性肌力药肾上腺素能类多巴胺类磷酸二酯酶（PDE）抑制剂甲状腺素，胰高血糖素循环功能支持：正性肌力药物（二）常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药

6、物剂量新的正性肌力药物介绍多巴胺娄多培沙明丙基丁基多巴胺酚罗多哌循环功能支持：正性肌力药物（三）新的正性肌力药物介绍PDE抑制剂依诺昔酮匹诺昔酮硫马咪咪苯哒酮循环功能支持：正性肌力药物（三）原则容量已补足，证明周围及肺血管阻力高循序增加剂量，监测CVP、BP、PCWP达正常范围微泵使用循环功能支持：扩血管药物应用常用的扩血管药物药物用法备注硝酸甘油0.5-15μg.kg-1.min-1静推10-50μgNitroglycerin硝普钠0.5-5μg.kg-1.min-1nitroprusside0.2μg.kg-1.min-

7、1逐渐加大酚妥拉明一般不用0.5-1mg静推phentolamin前列腺素E10.05-0.12μg.kg-1.min-1(prostavasin)腺甘0.1-50μg.kg-1.min-1肺血管选择性扩张Adenosine吸入ON10-100ppm循环功能支持：缩血管药物应用指征周围阻力低,中毒性休克明确原因的低血压,暂时性处理短时间使用，体外循环、麻醉中较多应用推荐常用缩血管药药物用法去氧肾上腺素(新福林)50-100μg静推10-100μg/min麻黄素2.5-25mg静推去甲肾上腺素0.05μg.kg-1.min-1

8、<1μg.kg-1.min-1静泵（2-30μg.min-1）循环功能支持：辅助循环围术期常用的指征术前后心力衰竭,低心排无法用药物控制者术前心源性休克,应用后安全移至手术室不能脱离体外循环者恶性室性心律失常难以控制者术后心肌缺血,并发急性心梗围术期常用的辅助循环方法主动脉内球囊反博(IA