胆囊息肉护理查房-个案护理查房

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1、护理查房——胆囊息肉一病区：2017年08月27日个案护理查房日期：2017-08-27地点：医生办公室主持人：护士长责任护士：查房主题和查房目的胆囊息肉是我们病区收治的病种之一。今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：胆囊息肉术前与术后的护理；希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉胆囊息肉相关知识，更好为病人提供优质服务。下面汇报下病人情况及制定的护理计划：病史介绍姓名：吴光廷性别：男年龄：63岁住址：如皋婚姻：已婚住院号:1724

2、92民族：汉族供史者：本人可靠出身地：江苏如皋入院日期：2017-08-23一般情况1主诉：体检发现胆囊赘生物4年。现病史：患者4年前体检查彩超发现胆囊息肉，约12*6mm大小，无疼痛不适，未予药物治疗，定期复查彩超监测息肉大小，发现其大小无明显改变，无发热，无黄疸，无腹痛腹泻，无返酸，无进行性体重减轻。因担心息肉恶变。今日来院要求手术治疗，门诊以胆囊息肉收入院。现病史2体格检查：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，Bp130/80mmHg；查体：生命体征平稳，神志清楚，无明显消瘦。左锁骨上浅表淋巴结未触及及

3、肿大，腹平坦，腹式呼吸存在，肝脾肋下未扪及，未触及明显包块。体格检查3腹部彩超：胆囊壁毛糙，胆囊壁上见大小约12*6mm的稍高回声，胆总管内径5mm，胰脾双肾未及异常。辅助检查408-2310:08神清清楚，精神佳，步入病房，查体合作。指导完成相关检查，积极完善术前准备，择期手术。08-24于08:00在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”。11:30返回病房，观切口敷料干燥无渗出，术后遵医嘱给予禁食，吸氧，心电监护，补液预防感染、化痰对症支持处理。08-25患者肛门已排气，遵医嘱予停禁食改低脂流质。08-27患者无腹痛

4、，无畏寒发热黄疸，无咳嗽咳痰，饮食可，二便正常，肠鸣音正常。切口无红肿渗出，复查血常规正常。患者要求出院，经请示上级医师，考虑患者恢复顺利，现无特殊治疗，给予出院。病情动态5术前及术后的护理诊断与措施2017-08-23一.焦虑、恐惧【相关因素】与环境陌生，担心手术及手术康复有关；【护理目标】患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗；【护理措施】1）热情接待病人，认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来的不适；2）向患者讲解疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识，使患者对手术及病情有所了解；3）举例

5、手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心；4）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。评价：2017-08-24患者已理解并配合。2017-08-23二.知识缺乏【相关因素】缺乏疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识；【护理目标】患者对疾病及手术相关知识有所了解；【护理措施】1）向病人及家属宣教疾病相关知识。2）告知病人手术必要性及手术相关知识。3）做好饮食指导及术区的皮肤护理。评价：2017-01-14患者了解。2017-08-24三.有体液不足的危险【相关因素】与手术前后需要禁食有关；【护理目标

6、】患者手术后出入量平衡，无体液不足出现；【护理措施】1)密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24h出入量；2)予外周浅静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液；3)及时评估患者有无口干等主诉。评价：2017-08-25患者无体液不足的表现。2017-08-24四.潜在并发症【相关因素】术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血症；【护理目标】该患者目前生命体征均在正常范围，腹部软，无压痛、反跳痛，切口无红肿，无主诉不适；【护理措施】1）胆瘘：观察生命体征、腹部症状体征、主诉；2）出血：汇报、扩充血容量、检测

7、生命体征。若出现BP下降，腹痛，伴面色苍白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能；3）感染：观察发热切口、腹部症状体征情况、遵医嘱足量有效的抗菌药物；4）二氧化碳潴留、高碳酸血症：持续给氧、监测血气评价：2017-08-26患者无腹痛腹胀，体温正常。2017-08-24五.睡眠形态紊乱【相关因素】与环境改变，焦虑、疼痛有关；【护理目标】采取的应对方式有效，病人住院期间恢复正常睡眠型态；【护理措施】1）为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境；2）尽量满足病人入睡习惯和方式；3）充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪；4

8、）尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病人；5）必要时给予镇静、止吐、止痛等药物治疗并观察用药后病人睡眠改善情况。评价：2017-08-27患者夜眠可。2017-08-24六、低效性呼吸形态【相关因素】与术后创口疼痛、全麻有关；【护理目标】患者呼吸平稳，血氧饱和度正常；【护理措施】（1）术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时