乳腺癌的护理查房-个案护理查房

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1、乳腺癌的护理查房一病区：个案护理查房日期：2017-04-13地点：医生办公室主持人：护士长责任护士：查房主题和查房目的一、熟悉乳腺癌的相关及疾病知识二、掌握运用护理程序的工作方法、为病人实施责任制整体护理，全面落实护士职责三、掌握乳腺癌术后患侧肢体功能锻炼和乳房自我检测的方法一、病史介绍患者一般情况姓名：张灶英性别：女年龄：44岁住址：如皋长江镇婚姻：已婚住院号:17301民族：汉族供史者：本人可靠出身地：长江镇入院日期：2017-03-27病史简介主诉：发现左乳无痛性肿块2年现病史：患者2年来无意间触及左乳内下方有一肿块，约花生米大小，伴有压痛，无潮热盗汗，未予治疗。2年来疼痛无

2、改善，有时伴有胀痛，表面皮肤无红肿破溃，挤压肿块时有淡黄色液体自乳头溢出，无进行消瘦。至我院查彩超提示：左乳腺内侧测及一枚1.2×0.8㎜低回声，边界欠清，见丰富血流号。门诊以“左乳肿块”收住院。病史简介体格检查：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/85mmHg；查体：生命体征平稳，神志清楚，无明显消瘦。外观双乳大小形态对称正常，无橘皮样及酒窝样改变，乳头无凹陷，皮肤无红肿。左乳内上象限触及及一约3.5×2.5㎝大小的不规则肿块，无压痛，质地较硬，界限欠清，表面光滑，活动度欠佳，乳头无溢液。左腋下未触及肿大淋巴结。右乳未及明显肿块。病史简介既往史：否认冠心病、高血压

3、、糖尿病史，否认肝炎、结核、痢疾等接触病史，否认手术及输血史；家族史：家族三系否认有遗传病史；过敏史：否认有食物及药物过敏史；辅助检查彩超：左乳腺内侧测及一枚1.2×0.8㎜低回声，边界欠清，见丰富血流号。全胸片：心肺未见异常；治疗2017-03-29:充分做好手术准备，拟于明日上午在局麻下行左乳肿块切除术，术中快速病理检查。如病理明确诊断乳癌，则行乳腺癌根治术。向病人及家属交代病情，做好沟通。2017-03-30：今日上午在局麻下行左乳肿块切除术，行快速冰冻病理检查，示癌。经进一步沟通与家属沟通，给予在全麻下行右乳改良根治术。并在左腋窝与胸骨左旁置多孔负压引流管各一根。患者返回病房

4、后，遵医嘱予全麻护理，抗炎，补液对症治疗。治疗2017-03-31患者诉术区疼痛可忍，无咳嗽咳痰。注意左肩贴胸位制动后加强前臂屈伸锻炼。2017-07-04今换药后拔除左胸骨旁及腋窝处引流管，且停输液，并嘱右肩关节严格制动，注意增加饮食。2017-04-12患者诉无特殊不适，睡眠饮食可，大小便正常左胸前切口干燥，无明显红肿渗出，皮下及腋窝无明显空虚感，左上肢无明显肿胀，感觉及血运正常。予以出院。二、术前护理诊断及护理措施2017-03-27一、焦虑相关因素：与环境陌生及担心疾病预后有关护理目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定护理措施：1.行入院宣教：介绍病室环境，科室技术力量，介

5、绍病友认识，消除对环境的陌生感，帮助同病室患者之间建立良好的关系。2.心理护理：巡视病房，与病人沟通交流，向病人讲述身边手术成功的案例，使其保持乐观心态，树立战胜疾病的信心。评价：2017-03-28患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗和护理。2017-03-27二、知识缺乏相关因素：缺乏疾病术前配合知识护理目标：使患者了解手术前后的注意事项护理措施：（1）.讲述乳腺癌相关疾病知识。（2）.注意保暖，防止受凉感冒。（3）.指导患者有效咳嗽深呼吸的方法,并练习床上大小便。（4）.向患者及家属讲解手术方法、手术后配合要点与注意事项，让病人有充分的心理准备。(5).完善术前准备工作，做药物过敏

6、试验，做好手术区备皮工作,嘱病人术前12小时禁食，8小时禁饮。(6).介绍手术室环境及麻醉师等医务人员等，消除陌生感。（7）.鼓励和提供病人进食高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维的食物，为术后创面愈合和机体康复创造有评价：2017-03-28患者了解并能积极配合治疗和护理。三、术后护理诊断及护理措施2017-03-30一、有体液不足的危险相关因素：与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关；护理目标：患者体液平衡护理措施：（ 1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等；（ 2）病人术后若有出血倾向

7、，应及时通知医生，共同处理；（3）根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。评价：2017-04-10患者未出现体液不足。2017-03-30二、导管相关因素：有导管脱落及堵塞的危险护理目标：使患者各导管固定在位护理措施：①妥善固定各管道，并定期更换固定胶布，保持胃肠减压的有效负压，并告知病人目的；②告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管；③半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折；④活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱；⑤引流袋